Quincena del 22 de julio al 4 de agosto de 1998. 
 

SUMARIO 

Resumen VOZ 15 DÍAS 
 
 Editorial: Maguncia y la Convención Nacional
(por Jaime Caycedo Turriago)

Enfoque: Aportes para una visión de conjunto
(por Alvaro Vásques del Real)

Mirador: El caso Marey
(por Carlos A. Lozano Guillén)
 
Informe técnico de la crisis hospitalaria: 
La mercantilización de la salud

Ante el Gobierno de Pastrana.
Resistencia al ajuste económico, acción por la paz y por un cambio democrático y social

El encuentro de las FARC con el Presidente electo.
Vital e histórico

Encuentro de Maguncia
Un paso importante hacia la negociación
 

BREVES

Tercer Congreso de la Mujer Trabajadora del 3 al 6 de agosto.
Empujando el vagón del género
 

Del 30 de julio al 1 de agosto. Ahora, Subdirectiva CUT en Bogotá y Cundinamarca
 

En España.
Crece solidaridad con Colombia
 

¿Cuánto puede resistir un pueblo la masa de desplazados?
 

Recrudece la guera contra la USO y el pueblo de Barrancabermeja.
El reino de la impunidad
 

Recomendaciones peligrosas: 14%
Salarios de miedo
 

La mercantilización de la $alud

La asignación de los recursos públicos a salud no tuvo incremento entre 1.980 y 1.990. La autofinanciación hospitalaria dificulta satisfacer la demanda de salud en los sectores pobres y es el principal cuello de botella. La seguridad social es un bien irrenunciable para toda la sociedad.
 

Es posible que ningún acto legislativo en la historia del país haya generado un impacto tan importante sobre el sector de la salud pública como lo previsto en la Ley 100 de 1.993, que crea el sistema de seguridad social integral. En relación con los hospitales, los principales cambios introducidos lo fueron a la ley y sus decretos reglamentarios, especialmente el Decreto 1876 de 1.994.
Se precisó que las instituciones que presten servicios de salud en el territorio nacional, se denominarán Instituciones Presta-doras de Servicios de Salud (IPS) y podrán ser tanto privadas como públicas.
A las IPS que cumplan con los requisitos establecidos por el gobierno nacional, competen las funciones de prestar servicios de salud a las personas que lo requieran en el marco de las disposiciones legales. Sin perjuicio de las competencias del ministerio público y el gobierno nacional, las IPS privadas se regirán por sus propios estatutos y estarán bajo la vigilancia y el control de la Dirección Territorial de Salud correspondiente y de la Superintendencia de Salud. Las IPS deberán constituírse en empresas sociales del Estado (ESE), con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio.
Dado que las demandas sociales relacionadas con la salud convergen en un gran número de casos a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, por lo tanto, la gestión del Sistema de Seguridad Social en salud debe orientarse a producir cambios profundos en la concepción de la salud y su atención y ajustarse a nuevas disposiciones legales.

El anterior sistema: énfasis en la oferta

Las características más importantes del sector hospitalario, en los últimos 25 años han sido prestar servicios de salud que respondan a las condiciones de salud de la población; por ello, definir el perfil de la demanda constituye un requisito básico de cualquier sistema de prestación de servicios. 
A lo largo de los últimos 25 años, los hospitales del Sistema Nacional de Salud tanto públicos (adscritos), como privados (vinculados) asumieron un papel prota-gónico en el sector y procuraron dar respuesta mediante un patrón de servicios cuya definición reflejaba con frecuencia más la propia estructura de la oferta que los perfiles epide-miológicos de la región o la localidad.
Lo anterior significa que los hospitales han programado y prestado sus servicios a la población pobre más sobre la base de una presunción técnica que sobre la definición objetiva de un perfil de la demanda, pues éste se establecía, con base en la estructura de la oferta. Por otra parte,la demanda de urgencias, en un país donde las lesiones personales y los accidentes constituyen uno de los problemas prioritarios de salud, copaba la capacidad de respuesta de los servicios y les impedía programar la oferta.
La programación de los servicios se realizaba con un criterio territorial, para una población asignada al hospital. No obstante, la inaccesibilidad de amplios sectores de la población a los servicios de salud y el funcionamiento deficiente de las redes de referencia y contrarreferencia, constituyeron una característica del sistema.
La mayoría de los servicios se ofrecían a la población, sin que el hospital o el sistema se preocuparan mucho por recuperar los gastos. Los usuarios atendidos cubrían los costos del servicio en la medida en que lo definía una clasificación socioeconómica rudimentaria que aplicaba la institución, con base en tarifas cuyo monto no se basaba en los servicios de salud de los Departamentos.

El actual sistema: contribución y “subsidio”
 

Con la Constitución de 1.991 se define sustancialmente todo lo que tiene que ver con los derechos del individuo. En relación con la seguridad social se considera que es un bien irrenunciable para toda la sociedad y que la salud es un servicio público que debe ser garantizado por el Estado.
El Sistema de Seguridad Social debe garantizar la atención a la población asegurada afiliada al régimen contributivo y a la población más pobre “subsidiada”.Existe una población “vinculada” incapaz de cotizar para el sistema y excluída del SISBEN, que constituye una franja muy importante de personas sin protección, configurándose como una de las más vulnerables durante el período de transición.
Para los hospitales públicos esta situación constituye una de las mayores preocupaciones, puesto que la ley los obliga a atender a la población vinculada sin que hasta la fecha se haya definido el mecanismo de financiación de los servicios prestados.
Para los hospitales y demás instituciones prestadoras de servicios de salud, el perfil epidemiológico de la población territorial pierde importancia como criterio de planificación, frente al perfil epide-miológico de los afiliados a cada Empresa Promotora de Salud (EPS). Hay que anotar que la asignación de los recursos públicos a salud no tuvo incremento entre 1.980 y 1.990, afirmándose que el conjunto de recursos públicos y privados para el sector representaba alrededor del siete por ciento del PIB.

 Las IPS frente al cambio
 

La posibilidad de que los hospitales públicos se financien mediante la venta de servicios es el principal inconveniente para convertir los subsidios de oferta a subsidios de demanda. Si se reorientan los recursos que hoy se les transfieren a los hospitales del Estado en forma de presupuestos históricos, éstos alcanzarían para financiar el seguro de salud de más del 50 por ciento de los pobres de Colombia.
Según lo establecido en la Ley 100 de 1.993, el papel del Estado es el de comprar seguros de salud para la población pobre y regular los mercados del aseguramiento y de la prestación de servicios de salud.

Autofinanciación de los hospitales

La autofinanciación de los hospitales públicos es el principal cuello de botella de la transformación de subsidios de oferta a demanda y, con ello,de la transición hacia el nuevo esquema de salud previsto por la Ley 100.La primera razón es que la red pública es la más grande del país y la que tiene la mayor presencia en las regiones más pobres, por lo que el cierre de algunas instituciones no es viable.
La segunda razón es la magnitud de recursos que consume y, por lo tanto, el potencial de transformación de subsidios que contiene. Cerca de los seis millones de seguros subsidiados que reportó el Ministerio de Salud, 4,7 hasta 1.996 con los recursos de ese año, han sido financiados con cargo a las participaciones municipales de destinación específica al aseguramiento y con recursos del fondo de solidaridad y garantía.
En este nuevo esquema de seguridad social en salud se requiere que los hospitales desarrollen unas capacidades administrativas que en la actualidad son muy incipientes.Ya se realizó un estudio exploratorio sobre las determinantes de la autofinanciación para lo cual se tomaron cuatro instituciones públicas de diferentes niveles de complejidad, desarrollo empresarial y ubicación geográ-fica,encontrando fallas que van desde las deficiencias en infraestructura, manejo de costos,facturación, iliquidez hasta la ausencia de capacidad competitiva.

Problemas del régimen de transición
 

Uno de los problemas que ha presentado el nuevo sistema de seguridad social en salud ha sido el período denominado régimen de transición durante los años 95 y 96, el cual exigió aplazar la puesta en vigencia del régimen subsidiado y se mantuvo el monopolio del sector en las secretarías departamentales y distritales de salud, a las que se les permitió cumplir funciones de EPS transitorias para la captación de recursos del Fosyga por cerca de 100.000 millones y de los municipios por 38.000 millones.
De otra parte, el régimen subsi-diado ha logrado recaudar recursos financieros suficientes para cubrir a los pobres del país, sin embargo la errática política del Ministerio de Salud en los dos primeros años no logró ponerlo en marcha. Asimismo en el año de 1.995 el régimen contributivo aportó la suma de 198.936 millones a la cuenta de solidaridad, equivalente al uno por ciento de los ingresos de los cotizantes.
Para ese mismo período el gobierno nacional de acuerdo con lo previsto en el artículo 221, literal C de la ley 100 de 1.993, debió aportar a la cuenta de solidaridad cerca de 238.000 millones para el régimen subsidiado pero sólo liquidó 47.000 millones. A su turno los municipios debieron destinar el 25 por ciento de sus participaciones municipales a salud por un valor cercano a los 257.000 millones en 1.995, pero debido a diversos factores, entre ellos, la falta de orientación y control dejaron de invertir en el sector cerca del 50 por ciento de lo exigido por ley.
Si bien es cierto que los problemas en la implementación del sistema en materia del régimen subsidiado son importantes, no lo son menos los problemas por los que están atravesando las instituciones hospitalarias, que no permiten que sean competitivas y autónomas administrativa y financieramente.