BRIGADAS
A IRAQ CONTRA LA GUERRA 'MOHAMMAD BELAIDI'
Campaña
Estatal por el Levantamiento de las Sanciones a Iraq
Comité
de Solidaridad con la Causa Árabe
Teléfono de información: 91 531 75 99
CSCAweb, enero de 2003
HOJA
DE INSCRIPCIÓN
[A
rellenar tras aceptación en alguno
de los puntos de contacto estatales]
Nombre:
Apellidos:
Edad:
Profesión:
e-Mail:
Teléfono(s) de contacto:
Dirección
postal:
Ciudad:
Código Postal/Zip Code:
Provincia:
Nacionalidad:
Núm. de pasaporte:
Lugar y fecha de expedición:
Válido hasta (dd/mm/aaaa):
Persona
de contacto en tu punto de origen durante el viaje y estancia
en Iraq:
Nombre:
Apellidos:
e-Mail:
Teléfono(s) de contacto:
¿Perteneces
en la actualidad a alguna organización social, sindical
o política? En caso afirmativo, indica acto seguido a
cuál o cuáles e indica el nombre de la persona
de contacto en la organizacíon y teléfono de la
misma...
¿En
qué Brigada tienes previsto viajar a Iraq?
¿Has
viajado con anterioridad a Iraq?
Indica
el/los idioma/s si tienes conocimientos fluidos de...
¿Asumes
que durante tu estancia en Iraq puede iniciarse un ataque de
EEUU?
De
producirse la intervención de EEUU contra Iraq, indica
alguna de las siguientes opciones...
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