Entrevista a Teresa Ruíz, catedrática de Medicina: “Hay una mayor demora en la atención sanitaria a las mujeres”

Teresa Ruiz Cantero es catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Alicante

“Cuesta más interpretar el síntoma de una enfermedad cuando es una mujer quien lo padece”

“Cuando pedimos a los profesionales que incorporen en el temario que van a impartir en la universidad un par de horas sobre perspectiva de género no siempre hay buena disposición”

Ana Sánchez Borroy - Zaragoza 20/10/2018 - eldiario.es

Por primera vez en España, Zaragoza ha acogido esta semana un encuentro de profesionales sanitarios con el objetivo de poner en común todas las evidencias científicas sobre sesgos de género en la medicina. Lo ha organizado el Grupo Español de Mujeres Hepatólogas y la Asociación de Mujeres Investigadoras y Tecnólogas. La catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Alicante Teresa Ruíz (Melilla) ha sido una de las ponentes.

¿Por qué le parece necesario organizar jornadas sobre salud con perspectiva de género?

Porque se viene trabajando en evidenciar las diferencias entre la manifestación de las enfermedades en hombres y mujeres desde comienzos desde los 90 y, sin embargo, todavía no había habido en España una actividad como esta, que reúne a profesionales de la medicina. No me refiero a cómo expresan mujeres y hombres sus dolencias, sino a cómo la enfermedad se expresa. Esa expresión, en ocasiones, es diferente; por ejemplo, en el infarto. En el hombre, hay un dolor precordial, con irradiación al brazo izquierdo, después sube en el electrocardiograma una onda que se llama segmento ST... En las mujeres, el infarto se manifiesta de una manera más vaga, con angustia, malestar general y, a veces, no sube en el electro el segmento ST. Al igual que en el caso del infarto, ya hay bastantes publicaciones que constatan que la manifestación de otras enfermedades es diferente en hombres y mujeres. Por eso, es bueno que también hagamos una recapitulación en España, porque en otros países se vienen haciendo de vez en cuando congresos al respecto. Lo principal es saber dónde estamos en este momento para, de alguna manera, reconceptualizar la medicina, en el sentido de que a la hora de hacer un diagnóstico diferencial de las patologías se tenga en cuenta que se pueden estar confundiendo enfermedades porque no se manifiestan igual en hombres y mujeres.

Entonces, ¿es el primer encuentro en España de este tipo?

Ha habido algunos encuentros del Centro de Análisis y Programación Sanitaria de Barcelona, que cuenta con una red de mujeres médicas y otras profesionales ligadas a las ciencias de la salud. Sin embargo, esta es la primera vez en que se reúnen mujeres médicas que tienen experiencia suficiente en investigación y en práctica profesional para tener criterio basado en la evidencia sobre estas maneras diferentes que tienen las mujeres de expresar la enfermedad.

Más allá del infarto, que empieza a ser relativamente conocido, ¿en qué otras enfermedades hay diferencias muy claras entre hombres y mujeres?

Hay un concepto, el de sesgo de género en la atención sanitaria, que ha evidenciado que en general hay una mayor demora en la atención sanitaria a las mujeres. Esto pasa en los infartos: a las mujeres, las atienden como media tres horas después de comenzar los síntomas, y a los hombres, dos horas de media después. Claro, aquí, los minutos cuentan. De la misma manera, hay estudios hechos en otras patologías. Sugerí a la Fundación Esteve editar un monográfico sobre medicina y género que saldrá publicado para enero o febrero. Al localizar a profesionales que hubieran investigado con perspectiva de género en diferentes patologías, descubrí que hay españoles y españolas que han publicado en muy buenas revistas científicas estudios de sesgos de género en la arterioesclerosis, en el ictus, en nefrología, en pediatría, en EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica... Realmente, no es que haya mucho, pero sí empiezan a publicarse investigaciones desde diferentes especialidades, donde se visualiza que, por la razón que sea, el esfuerzo diagnóstico ha sido menor en mujeres que en hombres ante la misma necesidad, ante el mismo problema de salud. O bien, que las pruebas diagnósticas están diseñadas para hombres y se ha comprobado que no estaban diagnosticando algunas enfermedades en mujeres porque para hacerlo, se estaban utilizando en mujeres y hombres los mismos puntos de corte de normalidad y anormalidad, cuando esos puntos tendrían que ser diferentes.

¿Estas investigaciones científicas están empezando a llegar a las consultas? ¿Se aplica la perspectiva de género, por ejemplo, en atención primaria?

Con un proyecto de investigación del Centro de Investigación Sanitaria, seleccionamos la espondilitis anquilosante, una enfermedad que fusiona la columna vertebral poco a poco y que tradicionalmente se asociaba a hombres. Cuando cambiaron los criterios diagnósticos a nivel internacional en los años 80, se dieron cuenta de que había un grupo de patología similar que sí padecían las mujeres, aunque los dolores solían ser en articulaciones de las extremidades, de pies y manos. Con el tiempo, se comprobó que se trataba del mismo grupo de patología, pero, como en las mujeres se manifestaba, ya digo, a nivel de articulaciones periféricas y en los hombres eran en la columna vertebral, a las mujeres se les diagnosticaban otras patologías. Con un estudio en el Hospital General de Alicante, comprobamos que las mujeres tardan de media nueve años en ser diagnosticadas desde que comenzaron los síntomas; los hombres tardan casi siete años en recibir este diagnóstico. Es decir, en los hombres se tarda bastante, pero en las mujeres más. ¿Qué estaba pasando? Preguntamos a los pacientes cómo empezaron sus problemas, cuáles eran y qué hicieron. Los hombres dijeron que sufrían dolores de espalda; las mujeres también hablaban de dolores de espalda, pero se referían más a los dolores de pies y manos. Todos habían acudido al médico de atención primaria, pero en las mujeres la espondiloartritis se había confundido inicialmente con fibromialgia, con ciática, con 56 diferentes diagnósticos… incluso les habían dicho que, por ser maestra, su problema era que estaba mucho tiempo de pie o a alguna persona inmigrante, que no se había adaptado a vivir en España. Entonces, durante nueve años, estas mujeres mal diagnosticadas habían sido tratadas, por ejemplo, con analgésicos, dando vueltas por el sistema sanitario: las mandan al traumatólogo, de nuevo al médico de cabecera, al oftalmólogo... Por eso, con el ánimo de atender mejor a los pacientes, creo que tenemos que reconocer que parte del problema comienza en la atención primaria.

¿La solución, entonces, pasa por la formación?

Sí, es necesario, estas investigaciones se tienen que enseñar en las universidades. Aunque la ley de igualdad española establece que se tiene que formar aportando información diferenciada por sexos, no es lo habitual porque tampoco el profesorado tiene siempre información. Además, a veces tiene otras prioridades. A pesar de la retórica sobre igualdad de género que estamos escuchando desde el 8M, cuando pedimos a los profesionales que incorporen en el temario que van a impartir en la universidad un par de horas sobre perspectiva de género no siempre hay buena disposición. De todas formas, a pesar de que la formación y el conocimiento es importante, lo del infarto se sabe desde un artículo de la New England Journal of Medicine, una revista de alto factor de impacto, que concluía que se hacían menos coronariografías a las mujeres que a los hombres ante casos similares. Es decir, hay mucho conocimiento con relación al infarto y, sin embargo, sigue habiendo una demora en perjuicio de las mujeres en el diagnóstico. ¿Por qué? ¿Qué otros factores hay ahí que hacen que cuando una mujer se presenta con unos síntomas de infarto inespecíficos todavía se demore el diagnóstico? Hay más que el propio conocimiento y hay que investigarlo.

¿Qué podría ser?

(Suspira) ¿El juicio? Me cuesta decirlo. Por una parte, los que han estudiado medicina no siempre han recibido esos estudios de sesgo de género que comentábamos. Es decir, estamos hablando de conocimiento. Pero, por otra parte, en la medicina hay que escuchar. De hecho, hay una ciencia que se llama semiótica médica, que estudia los signos médicos, como puede ser una hinchazón. Pues bien, hay una autora noruega, que se llama Kirsti Malterud, que es médica de familia y ha hecho estudios cualitativos muy interesantes preguntando a médicos y a pacientes. Ella demuestra que, ante un mismo síntoma, cuesta más interpretarlo cuando es una mujer quien lo padece. Una misma partitura de piano se interpreta mejor o peor, dependiendo del pianista. Para diagnosticar, los médicos hacemos tres cosas: el examen físico, las pruebas complementarias y preguntar al paciente por la historia clínica, por cuándo empezó el problema, cómo, donde, la historia familiar... ¿Qué pasa? Que cuando las mujeres cuentan lo que tienen, los médicos tienen que saber escuchar. Otra corriente teórica habla de la narrativa médica, porque la historia clínica es como un cuento: alguien lo cuenta y alguien lo escucha y lo refleja en el papel. Esta corriente viene a decir que tan importante es la historia registrada por los médicos y médicas como la contada por los pacientes. A veces se parece y a veces, no. Hasta cierto punto, lo hemos demostrado con el estudio de la espondiloartritis. Aunque las mujeres se quejen también de dolor de espalda, en su historia clínica no suele aparecer y sí el dolor periférico de los pies y de las manos. Parece que los médicos y las médicas, con lo que hemos aprendido, fuéramos proclives a escribir lo que la literatura científica ha evidenciado. Por tanto, no coincide siempre la historia contada por los pacientes con la historia clínica. Por otra parte, la capacidad de observación de los médicos también es muy importante. A mis alumnos siempre les pongo el ejemplo de la película El club de los poetas muertos. Hay un momento en el que el profesor interpretado por Robin Williams le dice a un alumno que se suba a un pupitre, a otro que siente en una silla, a otro en el suelo... los va distribuyendo por toda el aula y pregunta a cada uno qué ven. Cada uno ve una realidad diferente, dependiendo de dónde estén posicionados. Según la corriente teórica del análisis crítico, dependiendo de la historia personal y profesional de los médicos, tendrán una determinada capacidad de observación, del mismo modo que ocurre con los ángulos muertos de visión de los coches. Esto provoca que, por ejemplo, cuando al final se diagnostica un infarto en una mujer, se diga que no se ha hecho antes porque era atípico, pero ¿qué quiere decir atípico? ¿Cuál es el infarto típico, el de los hombres? Nosotras decimos que en el caso de las mujeres el infarto típico es diferente al de los hombres. Pasaría lo contrario con otras enfermedades que tradicionalmente se han vinculado a las mujeres: son infradiagnosticadas en los hombres. Un ejemplo es la osteoporosis. Un tercio de esta enfermedad se produce en hombres, pero, como se asocia a la menopausia de las mujeres, no se sospecha tanto en los hombres y se infradiagnostica.

En el caso de las mujeres, ¿se ha estudiado si ellas tardan más en acudir a consulta?

Buena pregunta. Como los estudios los hacen los médicos, lo normal es concluir que la responsabilidad es de las mujeres, porque llegan tarde, al asumir los cuidados de la casa, de los hijos... Es posible, claro que sí. Pero en el diagnóstico influyen dos factores, uno serían los pacientes y otro el sistema sanitario; la responsabilidad probablemente es compartida. Deberíamos tener en cuenta que hay varios tipos de retraso. Uno sería desde el comienzo de los síntomas hasta que el paciente demanda; eso es responsabilidad de los pacientes, desde luego. Después, está el retraso que se puede producir desde que el paciente demanda hasta que es atendido. Nosotros hemos hechos estudios en las urgencias hospitalarias y las mujeres, con el mismo problema de salud, tardan más de ser atendidas. Una tercera demora iría desde que te atienden hasta que te hacen el diagnostico. Y una más, desde que te hacen el diagnóstico hasta que te dan un tratamiento. El problema con los estudios sobre demora terapéutica es que, a veces, miden desde la queja de los pacientes hasta que les diagnosticaron, con lo que no sabemos cuánto retraso depende desde que empieza el problema hasta que los pacientes demandan atención sanitaria y cuánto tiempo ha pasado desde entonces hasta que les diagnostican. Por tanto, no sabemos de quién es la responsabilidad. Necesitamos estudios que analicen las diferentes demoras.