El mapa de las cesáreas en España: los hospitales que abusan de los partos quirúrgicos
Lunes 17 de octubre de 2022
Una investigación de elDiario.es con datos de hospitales de todo el país desvela que 28 centros triplican la tasa recomendada de cesáreas
Ana Requena Aguilar / Raúl Sánchez 16 de octubre de 2022 elDiario.es
Es una incisión que atraviesa el vientre y el útero para permitir que un bebé nazca. Las cesáreas han salvado la vida de cientos de miles de mujeres y niños en todo el mundo desde hace siglos. Sin embargo, desde los años noventa su uso ha crecido desproporcionadamente y ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a alertar de sus riesgos. En España, la tasa media de cesáreas en los hospitales públicos es del 21,9%, mientras que llega al 37% en los privados.
28 hospitales españoles, públicos y privados, superan el 45% de cesáreas. Es decir, prácticamente la mitad de los partos que atienden terminan con esta operación, según la investigación realizada por elDiario.es. La probabilidad de dar a luz por cesárea se multiplica en función del hospital al que una mujer acuda. Las cifras muestran una elevadísima variabilidad en función del centro.
Los datos parten de una base de datos del Ministerio de Sanidad obtenida en virtud de la Ley de Transparencia, que remitió las cifras de partos y cesáreas de cada hospital de España entre 2010 y 2020 sin identificar el nombre del centro. Es la primera vez que se hacen públicos los datos individualizados de cada hospital de nuestro país.
Esta información fue cruzada con los datos publicados en informes anuales de los servicios de salud, memorias de los hospitales, memorias corporativas de empresas privadas, cifras publicadas en notas de prensa, en páginas web archivadas y preguntando directamente a las comunidades autónomas y cada uno de los hospitales para identificar a cada centro. En total, elDiario.es ha logrado adjudicar los datos de 360 hospitales de toda España que engloban el 99,9% de los partos realizados en la última década. Haz click aquí para ver la metodología completa: Consulta la tasa de partos por cesárea de cada hospital de España
De los 28 centros hospitalarios con una tasa de cesáreas por encima del 45%, la mayoría están fuera del sistema público: 23 son hospitales privados y 10 se podrían considerar centros con grandes maternidades donde han nacido más de 5.000 niños en la última década. Son los casos del Hospital Vithas 9 de Octubre (Valencia), Vithas Santa Catalina (Las Palmas) o el Hospital Pardo de Aravaca (Madrid). El siguiente ranking muestra los 28 centros hospitalarios que han registrado en la última década una tasa de cesáreas que triplica lo que se considera adecuado.
Los hospitales con mayor tasa de cesáreas de España
Los datos ponen de manifiesto la disparidad de las cifras entre comunidades autónomas y hospitales. Cinco comunidades registran tasas de cesáreas por encima del 25%: Comunidad Valenciana, Extremadura, Catalunya, Castilla y León y Andalucía. La presencia de la sanidad privada en estos territorios, mayor que en otros, influye en que sus tasas sean más elevadas.
Sin embargo, a pesar de que la brecha entre la sanidad pública y privada es grande y la implantación de esta última eleva la media, los datos muestran que este no es el único factor que sirve para explicar estas diferencias. En Euskadi, la tasa apenas llega al 15% mientras que decenas de centros de Extremadura, Castilla y León, Andalucía o Castilla-La Mancha duplican o incluso triplican ese número. ¿Cuál es el factor principal que explica estas diferencias en cada uno de los 360 hospitales?
La brecha es gigante. Mientras que hay hospitales con una tasa entre el 10% y el 15% de partos por cesárea (el nivel recomendado), decenas de centros triplican esa tasa hasta incluso el 60% de los partos. Es decir, más probabilidades de salir con una incisión que de tener un parto natural.
La naturaleza del centro explica gran parte de esta brecha: la probabilidad de tener un parto por cesárea en la privada es hasta un 70% más alta que en un hospital público.
Solo el 12% de los partos en el hospital público de Álava se hacen por cesárea. Si nos vamos hasta el hospital privado del 9 de Octubre, en Valencia, la proporción aumenta hasta el 48% (tres veces más).
Pero no solo es la naturaleza del hospital sino también la comunidad autónoma donde acude una mujer embarazada determina cómo y cuándo pare.
Por ejemplo, la posibilidad de parir por cesárea se dispara en los hospitales públicos de Extremadura.
Solo en cinco comunidades autónomas la tasa de cesáreas de la última década ha estado por encima del 25%. Además de Extremadura, en este grupo también están la Comunitat Valenciana, Catalunya, Castilla y León y Andalucía.
Sin embargo, una de las brechas más invisibles hasta ahora es la de la distinta probabilidad de parir por cesárea en hospitales de la misma comunidad autónoma o incluso provincia. Veamos el caso de Madrid:
En Madrid, si eliges parir en el Hospital La Paz, tienes un 27% de posibilidades de hacerlo por cesárea. En el Rey Juan Carlos, solo un 13%. Si vas a un privado, como el Ruber Internacional, las posibilidades suben hasta el 35%. Todo en la misma provincia.
Esta diferencia se repite en otras comunidades autónomas, incluso entre hospitales públicos de la misma provincia.
En Ciudad Real, la probabilidad de parir por cesárea se duplica dependiendo de si te atienden en el hospital general de la capital o en el hospital de Santa Bárbara, con más del 50% de cesáreas.
Apenas 17 minutos en coche separan al hospital de Manises del hospital La Fe en Valencia. Sin embargo, la probabilidad de una incisión en el parto pasa del 16% al 28%.
La brecha se reduce en la zona norte de la Península. En Euskadi, Navarra y Asturias (las únicas comunidades con menos del 20% de cesáreas), la diferencia entre el hospital público con la mayor y menor tasa de cesáreas nunca supera los 10 puntos.
Estas diferencias señalan la desigualdad en la que se encuentran las mujeres para parir en España dependiendo de dónde viven y el hospital que escogen para dar a luz.
No hay una proporción ideal de cesáreas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendaba una tasa de no más del 15%, pero en sus últimos posicionamientos aboga por promover una cultura sanitaria en la que todas las mujeres que lo necesiten –y solo ellas– accedan a la operación. Con esta decisión, el organismo quiere evitar que los hospitales, con tal de cumplir con el objetivo, hagan más o menos cesáreas en función de sus datos y no de las necesidades de las parturientas.
La OMS apuesta porque los sistemas de salud apliquen la llamada clasificación de Robson: una serie de criterios que permita comparar los datos de hospitales en función de los grupos de edad y características de las mujeres. En España, pocos centros lo hacen. No obstante, la responsable de salud materna y perinatal de la OMS, Ana Pilar Betrán, explica que tasas inferiores al 10% tienden a indicar una carencia de cesáreas y riesgos para la salud y la vida de mujeres y bebés. Por encima del 15%, las tasas indicarían una tendencia al exceso de estas intervenciones. Y más allá del 30% es altamente probable que se estén practicando cesáreas sin necesidad.
Solo una docena de hospitales en toda España están por debajo de una tasa del 15% de cesáreas y ninguno realiza menos del 10%. Todos son centros públicos y la mitad están en Euskadi. Los otros seis están ubicados en Navarra, Canarias, Aragón, Madrid y Catalunya.
Los hospitales con menor tasa de cesáreas de España
Las razones que explican el aumento de las cesáreas son múltiples. Fue hace tres décadas cuando la OMS comenzó a observar una tendencia mundial de crecimiento que, según sus proyecciones, puede seguir creciendo.
Fuentes del sector de la sanidad privada argumentan que sus altas tasas de partos quirúrgicos tienen que ver con la elección de las propias mujeres, a que llegan a dar a luz con una media de edad más alta y con que muchas parturientas provienen de las unidades de reproducción asistida. También reconocen que el hecho de que en la privada la responsabilidad caiga en los propios profesionales lleva a muchos de ellos a ’curarse en salud’ y practicar una cirugía ante el mínimo riesgo, y que algunos médicos tienden a programar los partos, aunque matizan que “cada vez pasa menos”.
El contexto general
La ginecóloga y obstetra Rosario Quintana, que formó parte del comité técnico que discutió y elaboró la Estrategia de Atención al Parto Normal en España, aprobada en 2006, subraya la idea de que se trata de un fenómeno multifactorial. El contexto es importante: por un lado, la ginecóloga menciona el modelo “intervencionista” de la atención al parto que se ha extendido durante años, y por otro, la medicina defensiva. Sobre el primero, Quintana explica que interfiere en la evolución fisiológica del parto “y de alguna manera puede conducir a fracasos de partos que tenían que haber evolucionado por vía vaginal”.
“La mujer entra como en un túnel de lavado: ingresa y se le aplican una serie de rutinas y prácticas –de algunas no se ha demostrado ni su seguridad ni su eficacia–, y que conducen a una serie de situaciones en las que se incrementa el riesgo de acabar haciendo un cesárea”, dice. Entre esas prácticas está, por ejemplo, la administración rutinaria de oxitocina, la inducción del parto sin indicación adecuada o la falta de tiempo y acompañamiento en la fase de dilatación.
En cuanto a la medicina defensiva, la experta relata que la sociedad espera ahora resultados a veces inalcanzables o “plantea exigencias que no se pueden satisfacer” y que los profesionales sanitarios temen la litigiosidad. “Y en el imaginario colectivo existe la idea de que si has hecho una cesárea has hecho todo lo que podías y debías mientras que si has trabajado a fondo un parto pareciera que no has hecho todo y por tanto te puedes enfrentar a un litigio si sucede algo”, añade. En ese imaginario pesa el “paradigma del parto y el nacimiento tecnológico”, una serie de creencias, actitudes y prácticas asumidas por la sociedad –incluidas la sanidad y la justicia– que sostienen que los partos intervenidos son mejores.
Un estudio a finales de 2021 revelaba que, a mayor gasto en sanidad, menos cesáreas. También encontraba relación con el número de matronas y de paritorios que hay en un hospital: cuantos más hay en un hospital, la tasa de cesáreas tiende a descender
La responsable de salud materna y perinatal de la Organización Mundial de la Salud, Ana Pilar Betrán, coincide en que existe una “tormenta perfecta” que ha hecho que las cesáreas crezcan enormemente. Los factores no clínicos han ganado peso en estos años. “Como la presión social, el hecho de que la sociedad actual no acepta lo que no sea perfecto, el miedo a la incertidumbre, el miedo de los profesionales de la salud a los litigios, a la destrucción de sus reputaciones en Internet. No todos estos factores aplican a todos los países, pero sí vemos que estas diferencias no tienen que ver con las características clínicas de la población, sino con sus características sociales, psicológicos”, argumenta. Otro de esos factores no clínicos es la desconfianza hacia el cuerpo y la capacidad de las mujeres: la idea de que dar a luz por cesárea es más “controlable” que hacerlo de forma vaginal influye en que muchas mujeres teman al parto fisiológico e incluso se sientan incapaces de afrontarlo.
Falta de recursos
Un parto vaginal puede alargarse 12, 16, 24 horas. Una cesárea suele practicarse en una hora escasa. Esa diferencia de tiempo, apuntan las expertas, puede marcar la diferencia. “Hay una falta de protección institucional a la atención al parto y el nacimiento, los servicios públicos no dedican los recursos suficientes a esto a pesar del descenso de la natalidad. No hay suficientes recursos materiales y se aceleran procesos para vaciar antes las habitaciones y los paritorios”, afirma Rosario Quintana, que subraya que atender un parto durante 14 o 16 horas es arduo y requiere de mucho conocimiento para ofrecer ese sostén a las mujeres.
Un estudio liderado por la investigadora Adela Recio publicado en la revista científica Health Policy a finales de 2021 revelaba que, a mayor gasto en sanidad, menos cesáreas. También encontraba relación con el número de matronas que hay en un hospital: cuantas más hay en un hospital, la tasa de cesáreas tiende a descender. El número de paritorios disponibles que tiene un hospital también influye, cuantos más tiene un centro, menos cesáreas practica.
Precisamente, el Consejo General de Enfermería y la Federación de Asociaciones de Matronas de España han denunciado este mismo año la escasez de estas profesionales en el sistema sanitario y las consecuencias para la salud sexual y reproductiva que puede suponer esta carencia.
Si hay que trabajar 12 horas en un parto vaginal con un sistema de salud que no apoya, si una matrona tiene que atender a cinco mujeres de parto y siente que no llega, si un profesional no ha dormido por exceso de horas... todo eso favorece las cesáreas
Pilar Betrán — responsable de salud materna y perinatal de la Organización Mundial de la Salud
Los datos de cada hospital señalan que este fenómeno en España se cumple entre los centros públicos pero no en los privados. Los hospitales públicos donde se realizaron menos de 10.000 partos en la última década (por debajo de los 1.000 anuales) promediaron una tasa de cesáreas del 23,8%. En los que atendieron el triple de partos (+30.000 en la última década), la proporción de intervenciones cayó al 21%.
Ana Pilar Betrán, de la OMS, pone el foco en el sistema de salud en el que ejerce su labor el personal sanitario. “Si tienen que trabajar doce horas en un parto vaginal con un sistema de salud que no apoya va a ser más difícil. Si una matrona se encuentra con que tiene que atender a cinco mujeres de parto y siente que no llega, si un profesional no ha dormido por exceso de horas de servicio o ha hecho guardias... todo eso es una espiral que favorece las cesáreas”, apunta.
El dónde vive la mujer sigue siendo clave. La brecha en la tasa de cesáreas entre los sistemas de salud de las comunidades autónomas es amplia tanto en los públicos como privados. Por ejemplo, todos los hospitales públicos de Euskadi están por debajo del 15% de cesáreas mientras que la tasa en muchos centros de los servicios de salud de Extremadura, Comunitat Valenciana, Castilla y León o Castilla-La Mancha casi duplican esa cifra.
Los centros privados tienen más tasa de cesáreas en todas las CCAA
La jefa de Ginecología del Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona y portavoz de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Anna Suy afirma que todos los recursos –las instalaciones, el personal, la formación médica– influyen en el resultado:. “Hay que aprender con simuladores y debería haber los suficientes para que no se aprenda sobre las pacientes”, menciona Suy, que denuncia la falta de comadronas porque durante años se desatendió su formación. Esa formación, en matronas y personal médico, es clave, por ejemplo, para aprender a atender un parto de nalgas, “una práctica que se ha ido perdiendo”. El hecho de que algunos hospitales, como el Vall d’Hebrón, hayan comenzado a asistir ese tipo de casos como partos vaginales ha reducido sus tasas de cesáreas. En la mayoría de centros, la indicación de cesárea cuando una mujer presenta un bebé en esta posición sigue fijada por protocolo.
Una inducción es un proceso largo, puede durar un día, dos, y muchas veces si en dos horas no ha habido avances se le dice a la mujer que ha habido un fracaso de inducción. ¿Qué fracaso? Si no ha habido tiempo
Juan Martínez Galeano — matrón
Juan Miguel Martínez-Galiano es matrón y profesor del departamento de Enfermería de la Universidad de Jaén. Reacio a los “protocolos rígidos” o a tener que cumplir con una tasa concreta –“puede hacer que se fuerce mucho para que un parto sea vaginal cuando quizá se sabe que es muy difícil que evolucione”–, cree que detrás de muchas inducciones que terminan en cesárea hay en realidad una mala indicación o un seguimiento inadecuado. “Una inducción es un proceso largo, puede durar un día, dos, y muchas veces si en dos horas no ha habido avances se le dice a la mujer que ha habido un fracaso de inducción. ¿Qué fracaso? Si no ha habido tiempo”, exclama. Ese fracaso de inducción es el que lleva a, sin dar más tiempo para comprobar si el parto evoluciona o sin dar otras opciones, la mujer termine con una cesárea.
Por otro lado, algunas expertas cuestionan la imagen social que rodea a esta intervención. “La cesárea está muy mitificada, banalizada, se habla solo de sus ventajas y no se mencionan sus inconvenientes, sus consecuencias”, afirma Rosario Quintana. Entre los riesgos: hemorragias, infecciones, la afectación de estructuras vecinas, daños en el suelo pélvico, incontinencia, adherencias... “En las cesáreas bien indicadas, acompañadas y humanizadas, las mujeres pueden salir realmente satisfechas y sentirse respetadas”, reivindica. Humanizar la intervención supone, por ejemplo, permitir que entre al quirófano una persona acompañante, que exista piel con piel con el recién nacido siempre que sea posible y evitar la separación de la madre y el bebé. “Muchas veces le quitamos importancia a la cesárea, no se cuestiona. Está un poco banalizada”, comparte la matrona del Hospital de La Plana Soledad Carreguí.
Prácticas profesionales diferentes
Soledad Carreguí es matrona desde hace más de 20 años en el hospital universitario de La Plana, en Castellón, uno de los que tiene una tasa de cesáreas más baja de España, del 15,7%. ¿A qué se debe? “Cada hospital tiene su idiosincrasia”, apunta Carreguí. No es lo mismo un hospital de referencia, donde se atienden más patologías o partos prematuros, que un hospital de tercer nivel. Anna Suy asegura que el “dato crudo” de cesáreas debe ser evaluado junto a otros factores, como la percepción de las mujeres en el momento del parto, si ha podido elegir, si se han respetado sus deseos, si ha sido bien informada, la relación materno–filial que se desarrolla, si la mujer desarrolla problemas de esfínteres, si mantiene relaciones sexuales con normalidad...
Sin embargo, los diferentes estilos de práctica profesional también son determinantes a la hora de explicar qué sucede en cada hospital. “Muchas de las que se realizan no se ajustan a unas indicaciones adecuadas. No solo hay que evaluar la indicación sino rascar más, por ejemplo, si en caso de inducción ésta también estaba bien prescrita, si el manejo del parto ha sido correcto, si ha habido prisas o si se ha intervenido mucho... ”, menciona Carreguí.
La matrona explica que en su hospital los equipos miran con lupa todas las cesáreas que se practican. Fue un jefe de servicio el que instaló una cultura de buenas prácticas que evitara que los profesionales indicaran cesáreas “por medicina defensiva o por el miedo legal”.
Los resultados del Hospital de La Plana responden a un modelo de atención basado en la baja intervención “y eso propicia que no tengamos efectos adversos que muchas veces vienen por esa extrema medicalización”. Las matronas tienen mucha autonomía para atender los partos y tratan de personalizar la asistencia a cada paciente. “Si trabajamos con unos protocolos estrictos y sin ver esas necesidades individuales tendemos a intervenir más y a realizar también más cesáreas o partos instrumentados”, explica Soledad Carreguí. Esas necesidades son físicas, pero también emocionales. Generar confianza entre profesionales de la salud que atienden los partos y las mujeres es importante.
Más de un 60% de cesáreas
En la Comunitat Valenciana se encuentra el templo de las cesáreas: el grupo Vithas, de Alicante, con dos centros en los que más de la mitad de las mujeres atendidas en un parto lo hacen sometiéndose a una intervención quirúrgica. La clínica Vithas del Perpetuo Socorro tiene una tasa de cesáreas del 60,8% respecto al total de partos, seguido del hospital Medimar –del mismo grupo y en la misma ciudad– que tiene una tasa del 57,7% de cesáreas. En València capital, el 9 d’Octubre, también propiedad de Vithas, es uno de los que más nacimientos atiende en toda la Comunitat Valenciana: con 45.403 partos entre 2010 y 2020, tiene una tasa de cesáreas del 48%, informa Laura Martínez. Vithas ha declinado de momento comentar esta información.
Las cifras de esos hospitales sitúan a la provincia de Valencia como una de las dos con mayor tasa de cesáreas en toda España, junto a Cáceres. Sin embargo, la tendencia es a la baja: el porcentaje de cesáreas en la provincia valenciana ha bajado cuatro puntos en la última década. Una caída que no se traslada al resto del territorio. A nivel nacional, la tasa de cesáreas solo ha caído un punto entre 2010 y 2020.
Betrán, responsable de la OMS, matiza que unos hospitales pueden tener una tasa de cesáreas del 40% y estar justificada y otro un 20% y ser aberrante, todo en función de la población obstétrica, es decir, de si, por ejemplo, un hospital recibe una gran cantidad de mujeres con partos múltiples o cesáreas previas. Tanto ella como Carreguí y Suy creen necesario seguir la clasificación de Robson. No obstante, Betrán subraya que una tasa de menos del 10% indica que hay una alta probabilidad de que en ese lugar haya mujeres que esté muriendo por falta de acceso a una intervención, mientras que en tasas por encima del 30% es muy probable que haya un exceso.
También Anna Suy admite que una tasa del 40% de cesáreas es “difícil de justificar”. “Cada servicio y cada región debe analizar sus datos y si se trata de intervenciones necesarias o no. Y a partir de ahí concluir si se necesitan sesiones clínicas, formación interna, externa, mejorar la información de pacientes. Hay que ir auditando año a año e ir adaptándose a la evidencia científica de cada momento”, argumenta la representante de la SEGO. Sin embargo, esta evaluación constante no se hace en todos los centros.
No obstante, que un hospital tenga una baja complejidad no hace que necesariamente tenga menos cesáreas. De hecho, muchas veces sucede al revés. “Hay hospitales que atienden pocos partos y eso hace que aumente el miedo, disminuya la práctica de obstetras y matronas, y crezca la tasa de cesáreas”, afirma Suy. Esto puede suceder, por ejemplo, en centros más alejados de hospitales que cuenten con UCI neonatal o en hospitales que se encuentran en poblaciones más aisladas.
Cuando un parto no va bien muchas veces hay un camino alternativo, pero si no tienes un especialista en atenderlo hay más posibilidades de que termine haciendo una cesárea
Rosario Quintana — ginecóloga
Por ejemplo, los datos analizados en esta investigación señalan cómo algunos de los centros públicos con mayor nivel de cesáreas son centros pequeños que están fuera de las grandes ciudades o incluso en zonas más aisladas. Son los casos, por ejemplo, los casos del Hospital Nuestra Señora de los Reyes en la isla de El Hierro (45% de cesáreas), el Hospital Santiago Apóstol en Burgos (36%) o el Comarcal de Pallars en Lleida (38%).
La organización de los recursos humanos también influye. La ginecóloga Rosario Quintana explica que en muchos hospitales públicos, durante la tarde, hay médicos de guardia que no necesariamente son especialistas en atención al parto. “A las guardias puede que vaya el ginecólogo u obstetra que está en la Unidad de la Mama o en el área de oncología. Cuando un parto no va bien muchas veces hay un camino alternativo, pero si no tienes un especialista en atenderlo y no está muy seguro de cómo van a ir las cosas hay más posibilidades de que termine haciendo una cesárea”, añade. Por eso la organización rigurosa de los recursos influye en este tipo de indicadores.
Aprender a atender partos de nalgas por vía vaginal o a hacer “versiones cefálicas externas” –una maniobra obstétrica para colocar al bebé en posición cefálica– baja la tasa de cesáreas. Es algo que lleva años haciéndose en los hospitales de Euskadi, la comunidad con la tasa más baja de cesáreas de toda España. En concreto, la tasa menor está en el Hospital de Mendaro, en Gipuzkoa, aunque la maniobra surgió en el Hospital de Cruces, en Bizkaia. La pediatra Teresa Escudero, miembro de la asociación ’El Parto es Nuestro,’ afirma que esto ocurre porque, “si bien en Cruces han sido los precursores de la técnica, todos los hospitales públicos de la zona comenzaron a copiarla. Cuando hay una cultura de buena praxis en los hospitales, es algo que se reproduce. Además, las mujeres van a donde se les trata mejor, por eso muchas que conocen cómo es esta situación, insisten en parir en hospitales vascos en lugar de en otras comunidades autónomas”, informa Maialen Ferreira.
Por su parte, Rosario Quintana menciona también Cantabria, donde se practican versiones externas desde hace poco. El peso histórico de las cesáreas en cada territorio tiene consecuencias a largo plazo. “Se van generando unas condiciones en la población. Hay lugares donde tenemos tal volumen de mujeres con una cesárea previa que cuando llega su segundo parto estamos condenados a reproducir una segunda cesárea”, dice la obstetra. Por eso, los territorios que ponen en marcha medidas como la atención al parto de nalgas por vía vaginal generan las condiciones para una reducción de las cesáreas también a medio y largo plazo. No obstante, cada vez son más los centros que promueven el parto fisiológico en mujeres con una cesárea previa.
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