SOLICITUD DE BENEFICIO 
LEY 24.043 - LEY 25.985		Tramite Interno Nº
Fecha       /       /200
Recibido Por	

Secretaría de Derechos Humanos
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
	
de                     de 200 

Hoja Nº 1      .	

			El/la que suscribe la presente, solicita los beneficios previstos por las Leyes 24.043 y 25.985  y efectúa la siguiente declaración bajo juramento de decir la verdad y con conocimiento de las sanciones que el Código Penal impone por falso testimonio

Nota: Completar con letra MAYUSCULA DE IMPRENTA.
            Son Obligatorios los puntos A,B y E	

A.- Datos de la Víctima de la Detención

Apellido:	
	
Nombres :	
	
Datos  de la Madre 
Apellido 
Nombres  	
	
Datos  del Padre
Apellido
Nombre 	
	
Documento de Identidad  (solo sirve DNI, LE, LC o PAS. . si es extranjero)	
Tipo:							Número:																				
	
Fecha de Nacimiento 			/			/			Fecha de Fallecimiento			/			/					
	
Nacionalidad:                                                                Apodo	
Domicilio Real: (en caso de haber fallecido consignar el de los Herederos)
	
Localidad :                                                    Pcia:                                                              Cp:  	
E-Mail:	Teléfono:					-					-					
Domicilio Constituido para Notificación:	
E-Mail:	Teléfono/Fax  :  				-					-					

B.- Datos de la Privación Ilegal de la Libertad (Según la Ley 24.043 comprendido e/06/11/74 –10/12/83)
B1.- 1ª Detención
Fecha de Arresto:			/			/			Dispuesta Por:	
	
Domicilio en el Momento de la Detención :	
	
Lugar de Trabajo al Momento de la Detención :	
	
Fecha de Liberación			/			/			Dispuesta Por:	

B2.- 2ª Detención
Fecha de Arresto:			/			/			Dispuesta Por:	
	
Domicilio en el Momento de la Detención :	
	
Lugar de Trabajo al Momento de la Detención :	
	
Fecha de Liberación			/			/			Dispuesta Por:	

B3.- Medios de Prueba de la Detención que denuncia ( especificar detalladamente)
1)	
2)	
3)	
4)	
5)	

B4.- Personas con las que compartió la Detención (nombre y apellido ó apodos)
1)	6)	
2)	7)	
3)	8)	
4)	9)	
5)	10)	

B5.- Lugares  y periodos en los que permaneció detenido
	
Lugar	Desde	Hasta	
1)			/			/							/			/					
	
2)			/			/							/			/					
	
3)			/			/							/			/					
	
4)			/			/							/			/					
	
5)			/			/							/			/					
	
6)			/			/							/			/					

C.- Si Hubiera Sufrido Lesiones Gravísimas ( art. 91 del Cod. Penal: Perdida de algún órgano o función)

Cual:	
	
Pruebas que presenta :
•	
•	
•		

D.- Para el Supuesto de Fallecimiento de la Víctima de la Detención
D1.- Datos del Peticionante
Apellido:	
	
Nombres :	
	
Vinculo que invoca	
	
Documentación que se agrega a fin de acreditar fallecimiento y los derechos sucesorios	
•	
•	
•		

.............................................................
Firma del Solicitante/apoderado/heredero

Hoja Nº 2..  

E.- Breve relato de la detención ( en caso de requerir mayor espacio puede continuar al dorso

	

	

	

	

	

	

	

		Declaro que los datos consignados en las hojas 1 y 2 son ciertos y que no he cobrado indemnización alguna en virtud de sentencia judicial ni en sede administrativa con motivo de los hechos que contempla la LEY 24.043 y sus ampliatorias.

.............................................................
Firma del Solicitante/apoderado/heredero

Certifico que la firma que antecede corresponde a  .............................................................................
quien acredita su identidad mediante documento Tipo.................Nº....................................................

............................,  ......... de  ...........................de 200...	

Anexo

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.............................................................
Firma del Solicitante/apoderado/heredero