UNIDAD  CÍVICA  POR  LA  REPUBLICA                       Calle Alameda, 5.2º Izda. Madrid 280014

web: www.nodo50.org/unidadcivicaporlarepublica     Tel.: 91 420 13 88  Fax: 91 420 20 04     ucivicaporlarepublica@nodo50.org

Boletín de Afiliación 

Deseo afiliarme a Unidad Cívica por la República 

 

Nombre y apellidos._____________________________________________ DNI /CIF  _______________________

Fecha de nacimiento______/______/______ Dirección, Calle/Plaza.______________________ Núm: _________  

Piso: _____  Localidad/Provincia:  ____________/___________ Nacionalidad:  __________C.P.:________

Profesión: ___________Tel.:______________ Móvil: ____________ Fax: ____________

E-mail:___________________________

Deseo colaborar en UCR con la siguiente aportación económica mensual. __________________ 

 (Cuota mínima: 3 euros / mes) Pensionistas, Jóvenes, parados 1 Euro / mes

Cuota en  Euros:     Anual __________________ Semestral _________________ Trimestral ____________

Firma:

 

 

 

 

 

Domiciliación bancaria

Banco/Caja_______________________________________________________________________________

Titular de la Cuenta________________________________________________________________________

Código   Cuenta  Cliente  

                                             

 

Sr. Director de Banco Caja_____________________________________________________: Le agradecería

que con cargo a mi cuenta, atienda hasta nueva orden los recibos que la Asociación Unidad Cívica por la República  les presentará para el pago de mi cuota de afiliado.  

 En  __________________ a_______ de________________  de 200____                    

                                                                                                                Firma:

 

 

 

 

     Notas 

  - Una vez rellenado el boletín enviar por correo normal a Unidad Cívica por la República. Calle Alameda, 5.2º Izda. Madrid 

      280014

   - Si la aportación se abona por Transferencia o Ingreso en C/C de UCR:  Titular: Unidad Cívica por la Republica

     Entidad: La Caixa  Nº. Cuenta: 2100/ 2254 / 12 / 2000226138  (enviar copia por correo o noticia por correo electrónico)

 -  Recuerda que para cualquier duda puedes comunicárnosla a través del: Tf: 91 420 13 88  o por la dirección de

     correo –e: ucivicaporlarepublica@nodo50.org