El ser humano es capaz de llegar a crear horrores de todo tipo; y también es capaz de fabricarse los pretextos para seguir practicando crímenes, abusos, dictaduras, cárceles, estigmatizaciones, capitalismos, saqueos y cualquier otra barbarie existente o pasada.

Esto es también el ser humano, por desgracia.

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El sociólogo Jesús Ibáñez solía citar en sus escritos un relato de ciencia ficción, ‘Cinosura’, premonitorio de situaciones como las que se denuncian arriba:

Una novelista americana, Kit Reed, ha escrito un estremecedor relato de ciencia-ficción: ‘Cinosura’. Una joven separada acaba de instalarse con su hijita Polly –y su gatito Puff y su perrito Ambroise- en un barrio residencial. Antes de ser admitida en la comunidad –poder dar y recibir ‘parties’- es visitada por la presidenta del club local, para ver si su casa y su persona están en orden. Pero en cada visita pasa algo: el aspirador no ha sido bastante para arrancar de la alfombra los pelos de Puff (¿Cómo no tiene un ‘Phillips’?), el brillo natural del parqué está empañado por el charquito de pis de Ambroise (pero, mujer, use ‘Pronto’) o a Polly le ha abandonado el desodorante (pero, ¿no sabe usted que ‘Rexona’ no la abandona?). Cuando se desespera de poder llegar a ser gente, encuentra el anuncio de un producto, ‘Cinosura’, que resolverá todos sus problemas. Es un spray que puede dejar en suspenso la vida de cualquier organismo. Polly, Puff y Ambroise se transforman en deliciosos bibelots (impolutos, inmóviles: “Todos quedaron muy artísticamente dispuestos en la salita de estar, el perro y el gato arrodillados junto al sofá, y Polly Ann tan bonita con su vestido marrón de terciopelo con delantalito de organdí… Advirtió, con un pequeño escalofrío, que había cierta humedad en la mirada que le estaba dirigiendo Polly Ann, así que se acercó a la niña y acarició su cerúlea mano”). Ahora todo está en orden y la joven ama de casa se convertirá en la cinosura del vecindario. ‘Cinosura’ es el nombre griego de la Osa Menor, que contiene la estrella polar. Norte y guía: el punto que todos miran, admiran y siguen.

Por una sociología de la vida cotidiana / Jesús Ibáñez. – Madrid, Siglo XXI, 1994.

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Dos enlaces de http://postpsiquiatria.blogspot.com

Enlace: Déficit de atención (y sesgo de información) en el periódico ’El País’

Resumiendo: no hay pruebas que aseguren el diagnóstico. No hay determinaciones analíticas ni hallazgos radiológicos o de otro tipo que confirmen un diagnóstico de TDAH. Hay síntomas que un clínico más o menos experto busca, encuentra, interpreta y valora. A veces ayudado por escalas de cierta validez y fiabilidad, pero que tampoco son pruebas en el sentido que un análisis de glucemia prueba la existencia de una diabetes o una radiografía de tórax prueba la presencia de un neumotórax. No hay pruebas para diagnosticar el TDAH. Ojalá las hubiera, para que no se pudiera diagnosticar a quien no lo padeciera.

El artículo sigue con un comentario de la madre del niño diagnosticado: “sentí abatimiento, pero me reconfortó saber que no era culpa de cómo lo habíamos educado”. Creemos que esta opinión es una de las claves del sobrediagnóstico del TDAH. Por supuesto, de nada sirve culpabilizar a los padres de la conducta del niño. Pero, en nuestra opinión, hay muchos niños traviesos, inquietos, difíciles, que precisan más disciplina o una educación más estricta que, muchas veces, los padres, cargados de trabajos y obligaciones, no pueden proporcionar. Un constructo como el TDAH es una fabulosa oportunidad de desrresponsabilización para estos padres, que ellos no buscan pero que se les otorga junto al tratamiento farmacológico que se le da al niño. Sin embargo, ser responsable, por medio de la educación que uno puede dar, del comportamiento de nuestros hijos no es sólo arriesgarse a sentirse culpable por lo que no vaya bien, sino que supone la oportunidad de poder actuar para que las cosas vayan mejor. Y esa responsabilidad puede ser una herramienta muy poderosa.

Enlace: Déficit de atención (y sesgo de información) en el diario ’El mundo’

Cada vez más, los niños inquietos, traviesos, menos listos, con más problemas, etc., reciben una etiqueta diagnóstica de enfermedad mental crónica, con su estigma, con su desrresponsabilización completamente iatrogénica acompañante (tanto para el niño como para sus padres), con su medicación no exenta de efectos secundarios. Los que tenemos ya algunos años en la profesión (tampoco demasiados) todavía recordamos el "boom" de incidencia que presentó este trastorno hace aproximadamente una década (en cierta coincidencia temporal con la aparición de diversas medicaciones para el trastorno de precio mucho más elevado que el metilfenidato tradicional; qué curioso que al aparecer medicaciones mucho más eficaces en vez de disminuir el trastorno, aumenta). Y no hace falta decir que sabemos que existen niños hiperactivos que se pueden beneficiar mucho del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico adecuado, pero creemos que son un pequeño porcentaje de todos los que traemos y llevamos por nuestras consultas de salud mental infanto-juvenil.

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Enlace: La banalidad del sufrimiento.

Cuando yo era médico de cabecera o generalista apenas veía casos psiquiátricos, sin embargo hoy es la norma, se supone que el 20% de todas las consultas ambulatorias huelen a salud mental y hacia allí son dirigidas. La epidemia se ha consumado y yo lo que creo es que ha sido por razones bien distintas a lo que la mayor parte de la gente , incluyendo especialistas, creen.

Lo que yo creo es que en los ochenta comenzó en nuestro pais un proceso de diseminación de los malestares psíquicos, un proceso de banalización que ha tenido consecuencias epidemiológicas importantes en la situación actual. De repente la gente comprendió que deprimirse era una enfermedad, y que tenia prebendas, comprensión, asistencia y sobre todo una derivación, una externalización de la responsabilidad desde lo íntimo hacia lo publico. La gente comenzó a comprender que deprimirse era algo útil para lidiar con los problemas o adversidades de la cotidianeidad. La gente comprendió que deprimirse era una enfermedad lo que la liberaba de la responsabilidad de deprimirse.

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En una entrevista sobre su última película, El niño de la bicicleta, los hermanos Dardenne comparten una anécdota que tiene que ver con este asunto.

 ... ¿Qué relación creen que se puede establecer entre lo social y lo moral?

No sé si se pueden distinguir ambas cosas, pero lo cierto es que no buscábamos describir, sino lo estrictamente necesario, para narrar la historia. Describir los afectos, complejos por otro lado, del abandono, de la adopción de un niño... son cosas sobre las que no reparamos. Lo que nos interesaba de verdad era definir un personaje que sufre porque está solo y que busca a su padre. Y, ¿cómo se hace cuando se está sólo, se tienen doce años, no se tiene madre y tu padre no quiere que vivas con él? ¿Es posible en estas condiciones amar a alguien que no tiene relación biológica alguna, pero que está dispuesto a acogerte? ¿Podrá aceptar convertirse en su hijo, entre comillas, y que ella se convierta en su madre, entre comillas? ¿Es eso posible? ¿Se pueden establecer nuevas relaciones que nos salven del desastre de las anteriores relaciones biológicas? ¿O hay que administrarle fármacos a este niño?

Acabamos de volver de Toronto, donde hemos estado presentando la película, y alguien lanzó esa pregunta en la sala. La persona pensaba que el niño se hubiera tranquilizado así y que no habría sentido esa necesidad continua de escaparse. Pero eso no tiene nada que ver con nuestros intereses. Con este film buscábamos responder preguntas del tipo: ¿pueden los seres humanos arreglárselas para intentar salvar a un semejante?

Cahiers España - Octubre 2011.

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Un punto de vista psicoanalítico sobre el llamado “Trastorno por déficit de atención e hiperactividad”: ¿la medicación de este trastorno será echar leña al fuego?

… respondemos ante el riesgo de fallo o fracaso del deseo del mismo modo que la etología ha descrito que sucede ante el peligro en el reino animal: o con una tempestad de movimientos o con la inmovilidad. Frente al hundimiento melancólico del deseo y la consiguiente alerta de la angustia depresiva, sólo cabe una de dos, o bien inhibirse, es decir, paralizarse y renunciar a todo salvo a la queja y al propio desprecio, o buscar el refugio de la actividad.

… visto desde el ángulo del deseo, lo contrario a la tristeza no es la alegría, que tan sólo es el contrapunto que entona su ausencia, ni lo es la felicidad, que se limita a describir un estado donde la tristeza y la alegría conservan una armonía satisfactoria. Lo opuesto a la tristeza, su más certera negación, es algo más superficial y menos interior, es la excitación, el entusiasmo de la acción, la turbulencia desesperada de la actividad. La respuesta defensiva más inmediata ante el desamparo y la tristeza morbosa es eso que se ha llamado manía, pensando en su connotación eufórica, pero que en realidad sólo indica un estado de excitación e hiperactividad inútiles, sin fin alguno, una situación más próxima al furor y el movimiento continuo que al jubilo y el contento… Este paso a la acción, que lucha contra la tristeza como si se tratase del último recurso a nuestro alcance,… sojuzga al Yo más que lo libera, lo que se pone en marcha es una acción ininterrumpida y alocada que tiene más de disipación que de autocontrol…

En resumidas cuentas, siempre que el deseo está comprometido, la acción se inhibe o se intensifica… De hecho, el tan incorporado al lenguaje actual “Trastorno por déficit de atención e hiperactividad” (TDAH) debe verse como la reacción infantil a un conflicto que retiene el deseo, y algo similar cabe decir de muchos comportamientos de los llamados trastornos límites de la personalidad en la adolescencia y en la edad adulta… encuentran en la hiperactividad un recurso ante el estancamiento del deseo. El trastorno límite… puede entenderse legítimamente como un problema para gestionar el deseo y engarzarlo con alguien. En este caso, el obstáculo adquiere tal carácter e intensidad para estos individuos que sólo encuentran ante sí tres soluciones extremas: una, fabricar el deseo de modo artificial con el combustible que proviene del consumo de sustancias, que con su juego de goce y placer suplen en falso la dialéctica natural del deseo; otro, abandonarse en la depresión, experiencia que está siempre presente en todos estos desordenes bajo cualquiera de sus manifestaciones y grados. Y, por último, suplir ese déficit de deseo por la liberación de cualquier gesto pulsional. En ausencia del freno del deseo, la pulsión se adueña de la conducta dando pie a la actividad desordenada, a la pérdida de control o a la destructividad. En este triángulo de consumo de tóxicos, tristeza e impulsividad que define las respuestas psicológicas de los trastornos límites, es evidente que los episodios de actividad acelerada son el denominador común de todos ellos.

( Melancolía y paranoia / Fernando Colina. – Madrid, Síntesis, 2011).

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Enlace a un minucioso artículo en "La otra psiquiatría": http://postpsiquiatria.blogspot.com...

Como aperitivo, algunos fragmentos de la introducción, la conclusión, y un caso relacionado con el TDAH.

Hace aproximadamente un año, publicamos una entrada titulada Hagamos cuentas..., en la que recogíamos, no sin alguna reflexión personal, los precios de los principales psicofármacos de uso habitual, con datos en su mayor parte de 2008. Creemos que ya es hora de actualizar dicha información, basándonos en tres razones que nos parecen importantes: 1) Recientemente ha entrado en vigor el Real Decreto de prescripción por principio activo que, lejos de ser perfecto por descuidar por ejemplo la cuestión de la isoapariencia, nos parece un paso importante en la racionalización del gasto farmacéutico (y uno de los no escasos mecanismos de ahorro en el sistema que no perjudica al paciente). Una prueba clara, en nuestra opinión, del efecto beneficioso que para el sistema público de salud (que pagamos todos con nuestro dinero y que, además, nos paga nuestros sueldos) se obtiene comparando los precios de muchos fármacos en 2011 respecto a 2008. Dicha reducción obedece a la necesidad de la industria de igualar precios a la baja para mantener cuota de mercado y se ha logrado gracias al Real Decreto.

2) La segunda razón es de índole mucho más general y preocupante. Empezamos a escribir esta entrada el 17 de noviembre, mientras la prensa habla ... de la posibilidad de que la economía española requiera un "rescate" como el que han tenido Grecia, Irlanda y Portugal. Ello implicaría directamente unas medidas de ajuste mucho más duras que las que ya hemos sufrido, a nivel de sueldos, prestaciones sociales, precariedad laboral y otras que, nos tememos, hubieran sido inimaginables hace sólo unos meses. En este estado de cosas, se suceden las protestas... se le pide al Gobierno de turno que gestione adecuadamente, en la pretensión de que se puede recortar de otro sitio y no de lo mío, cuando la triste realidad es que aquí, por culpa de mercaderes de la especulación sin escrúpulos y de gobiernos ineptos que han hecho dejadez de sus funciones de control... se va a recortar de todas partes. En este contexto, aparte de criticar a las administraciones públicas por mala gestión (crítica que, sin duda, merecen) pensamos que no estaría de más que cada uno revisara, como empleado público, su quehacer cotidiano y se preocupara por la calidad de la gestión que lleva a cabo con el dinero público que se le permite gastar para tratar a sus pacientes.

3) La tercera razón que nos lleva hasta esta entrada es mucho más local. Tenemos recién llegado a nuestras farmacias el palmitato de paliperidona, es decir, el novísimo xeplion. En una magistral jugada de marketing, se nos vende la paliperidona (invega), un fármaco ya conocido y no especialmente apreciado en nuestro entorno, o ésa es nuestra impresión, como si fuera nuevo y maravilloso. Cuando oigan hablar de él (o lo vayan a prescribir), imaginen que se llama invega depot, y ya verán cómo pierde gran parte de su encanto... La cuestión es que, según dicen nuestros compañeros, los comerciales de Janssen afirman que el invega depot, perdón, el xeplion, es más barato que el risperdal consta, lo que facilita a nuestra conciencia, preocupada por el gasto sanitario pero ignorante del precio de los fármacos que receta, aliviarse. Pues bien, como demostraremos en la entrada, tal aseveración es, sencillamente, mentira.

Creemos que es imprescindible, para cualquier prescriptor, conocer el precio de los fármacos que receta para poder evaluar adecuadamente beneficios y costos. Por supuesto el aspecto económico no debe primar en ningún caso sobre el beneficio del paciente pero, en muchas ocasiones, resulta que las diferencias de coste entre medicaciones de similar eficacia y tolerancia son simplemente escandalosas. Y, en el actual y lamentable estado de cosas, cada euro gastado en una molécula más nueva pero no más eficaz (y, además, menos segura por ser menos conocida) es un euro que ya no podrá usarse en pagar personal, o recursos sociosanitarios, o programación de quirófanos de tarde, o... Bueno, creemos que la idea está clara, para quien quiera entenderla.

... Aunque no tratamos niños, saben que seguimos interesados en la epidemia mundial de TDAH que nos asola... Unas palabras acerca de uno de los tratamientos habituales para esta pandemia: si prescribimos metilfenidato normal (rubifen) con la incomodidad de varias tomas al día, nos cuesta (ya sabe, al sistema nacional de salud que pagamos y -de momento- disfrutamos todos) 17 euros al mes. Pero si el psiquiatra infantil o pediatra decide aliviar al niño y su familia de la terrible incomodidad de las varias tomas para que sólo haga una toma al día, entonces el coste sube a 99 euros al mes. Nada más lejos de nuestra intención que incomodar a nadie pero, la verdad, en la situación económica actual del país, creemos que 82 euros extra por mes y niño por esta cuestión es, sencillamente, una vergüenza.

... En fin, como el tema del coste o, mejor dicho, del despilfarro farmacéutico sin beneficio alguno para el paciente y sí riesgos para su seguridad, nos cabrea bastante, vamos a acabar con una nota positiva. Adjuntamos un enlace a un documento de propuestas de la plataforma No Gracias acerca del buen uso de medicamentos y tecnologías sanitarias en el sistema público de salud. Les aseguramos que merece la pena.

Y respecto a los precios y esas cosas, no olviden que al final entre todos tendremos que pagar la cuenta...

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Enlace: Expertos califican como "peligroso" nuevo manual internacional sobre salud mental

El DSM es publicado por la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA), y reúne síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales. El manual es usado a nivel internacional y es considerado una "biblia" para el diagnóstico en el área de la medicina de la salud mental. Nadie de la APA estaba inmediatamente disponible para realizar comentarios.

Más de 11.000 profesionales de la salud ya firmaron una petición para que se detenga la quinta edición del manual y se revisen ciertas cuestiones.

Algunos diagnósticos -como el "trastorno oposicional desafiante" y el "síndrome de apatía"- se arriesgan a una devaluación de la seriedad de la enfermedad mental y a medicalizar conductas que la mayoría de las personas considerarían normales o simplemente algo excéntricas, dijeron los expertos en su crítica.

Al otro lado del espectro, el nuevo DSM (cuyo lanzamiento está previsto para el próximo año) podría otorgar diagnósticos médicos a abusadores y violadores -bajo etiquetas como "trastorno coercitivo parafílico"-, lo que les brindaría la posibilidad de evitar la prisión probando lo que podría ser visto como una excusa para su conducta, agregaron.

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Enlace: Psicoterapia con casos "imposibles"

... vamos a resumir un libro de psicoterapia que nos ha impresionado recientemente, dentro de la orientación de la llamada terapia centrada en soluciones. Se trata del texto Psicoterapia con casos "imposibles" de Duncan, Hubble y Miller, que nos ha parecido del mayor interés...

... Con más frecuencia de lo que quisiéramos nos encontramos con individuos instalados en nuestra compasión, atrapados en sus quejas e inmunes a los procedimientos y técnicas más sofisticadas de nuestra profesión. Esta mezcla de compasión, exasperación ante el fracaso del tratamiento y responsabilidad profesional puede a veces agotarnos y hacernos llegar a conclusiones de que el paciente es “imposible”. Históricamente la imposibilidad ha sido siempre atribuida al cliente. Un buen ejemplo de ello es el diagnóstico actual de trastorno de personalidad límite. En él, los clínicos encuentran un problema estereotipado: predecible impredecibilidad, impulsividad, peligrosidad, irracionalidad, carencias afectivas, labilidad emocional no modulada,…Frente a tal despliegue de síntomas y características tan desalentadoras, ¿quién no sentiría desasosiego?

... La lealtad de un clínico en relación con las tradiciones teóricas y su impacto en la manera de entender los hechos y actuar en la terapia recibe el nombre de “contratransferencia de la teoría” (CT)... La lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a cerrarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica. “Toda persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debería ser formulada de manera que responda a la particularidad de las necesidades de la persona, en vez de obligarla a ajustarse a una teoría hipotética de la condición humana”. La proverbial historia del hombre que un buen día se compró un martillo y a partir de ahí empezó a darse cuenta de que por todas partes había clavos para clavar, ilustra el efecto que tiene la CT.

... No hay duda que los clientes mantienen sus propias teorías acerca de su psicología, las dificultades que experimentan y su situación vital. Cuando sus puntos de vista son ignorados, se dejan de lado o se ven atropellados, es de esperar que aparezca la resistencia o el incumplimiento de lo acordado en la terapia. Para el terapeuta, el cliente empieza a volverse un caso imposible. Para el cliente, el terapeuta se muestra indiferente, poco interesado o patentemente equivocado. Llegados a este punto, la terapia ha pasado de ser una relación de ayuda a un choque.

... Cuando los clientes se sienten agobiados y estancados, pueden experimentar que sus problemas no tienen solución. El hecho de buscar ayuda en ese momento les ofrece una perspectiva de mejora. Pero al mismo tiempo acudir a un terapeuta puede significar que no pueden resolver sus problemas por sí mismos. De hecho, sus sentimientos de fracaso pueden ser tan agudos que rechacen cualquier autoevaluación favorable. En esas circunstancias, acudir a una terapia puede representar un desagradable recuerdo de lo mal que manejan sus dificultades. Al insulto se le añade la humillación. Lo que llamamos resistencia puede reflejar a veces los intentos del cliente por conservar un poco de respeto personal. Esto es probablemente lo que Milton Erickson tenía en mente cuando sugirió que el arte de la terapia consiste en ayudar a los clientes a retirar sus síntomas de manera sutil. Reconocía que los clientes tienen simultáneamente un deseo de cambiar y una tendencia natural a protegerse si el cambio (para peor o para mejor) compromete su dignidad personal.

... preferimos referirnos a estos sujetos que han seguido una terapia y por cualquier razón no han tenido éxito como veteranos. Son veteranos en la lucha por una vida mejor. Nos muestran las cicatrices de esa batalla por el cambio de diferentes maneras, desde la desesperanza a la hostilidad con relación al tratamiento. Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los terapeutas como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no se creen sus desgraciadas historias.

... Curiosamente, aunque la disciplina de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social dicen promover la salud y la competencia, tradicionalmente han rendido culto a la incompetencia de sus clientes. Las teorías sobre la terapia son principalmente teorías sobre la psicopatología. ... No importa lo decidido que esté el terapeuta a observar al cliente con objetividad, en un momento dado aplicará las características y cualidades que define la teoría con la que trabaja. Así, las teorías pueden inhibir el trabajo de la terapia. Las teorías no son sustitutas de la realidad. Son abreviaturas. Ciertamente, constituyen abstracciones que se usan para que la confusa información que nos proporciona el cliente tenga algún sentido. Las teorías son como mapas de carreteras, direcciones por donde marchar hacia un resultado satisfactorio. Debido a que las teorías son abstracciones, su utilidad no está garantizada. Cuando la teoría va bien, hay una tendencia natural a decir que ésta se confirma. No obstante, cuando la teoría se tambalea, frecuentemente el terapeuta la mantiene a expensas del cliente. Y ahí es cuando se convierte en terreno abonado para el despliegue de atribuciones.

... Con los veteranos de la imposibilidad, es especialmente importante explorar los recursos e ideas del cliente, porque se tiende a creer que carecen de ellos. Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe sobre un caso fracasado. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No hay ninguna mención a algún aspecto positivo del cliente, o algo que haga bien. En nuestro trabajo, siempre abrazamos la idea de que el cliente no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo. Las preguntas que destacan sus éxitos pasados y sus competencias y que indagan sobre cuáles son sus hipótesis favorecen la participación, enfatizan lo que aporta el cliente y proporcionan acceso directo a la teoría del cambio que posee el sujeto. Tales cuestiones devuelven al paciente a la posición de principal agente del cambio.

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