1. EL SISTEMA SANITARIO PUBLICO EN EL CONTEXTO ACTUAL

Estamos viviendo un proceso de avance de las ideas neoliberales que impregnan todos los aspectos de la sociedad. Parecen cada vez mas olvidadas las ideas y prácticas que desde la mitad del siglo pasado han impulsado las fuerzas de izquierda, basadas en reivindicaciones de igualdad y solidaridad. Una nueva ideología individualista, antisolidaria, que atribuye el éxito o fracaso personal (considerando este solo en base a criterios económicos) a los propio méritos, está invadiendo e intentando arrasar las conquistas sociales que han contribuido a diseñar la sociedad que conocemos. El mercado pasa a ser el nuevo dios@ y el beneficio económico la nueva religión ante la que se supeditan todas las instituciones; el mercado pretende ser el regulador no solo de todas las actividades económicas, sino también de todas las relaciones sociales. Esta ideología conservadora, que cala cada vez mas profundamente en la sociedad, ha llegado a impregnar incluso a organizaciones consideradas de izquierda.

En el punto de mira de esta oleada ideológica se encuentra el raquítico sistema de protección social creado en España en los últimos decenios, cuya participación en el porcentaje de PIB sigue siendo 5 puntos inferior a la media europea. Así, por ejemplo, el cuestionamiento permanente del sistema de pensiones, intentando convencer a la opinión pública de que es inviable, ha llevado a la firma de un acuerdo entre las centrales sindicales mayoritarias y el Gobierno, que reduce las futuras pensiones y aplaza al año 2001 una nueva reforma. En este marco, los servicios sanitarios públicos no pueden ser una excepción. Basándose en la crisis real que padecen, se pretende descalificarlos globalmente y desmantelarlos.

 Por ello, es el objetivo de este documento analizar las causas reales de esta crisis y aportar propuestas de solución que no escondan otro interés que el de mejorar un sistema útil para los ciudadanos.

 Así, entre las causas de la crisis por la que atraviesa nuestro sistema sanitario (en parte común con el de otros países de nuestro entorno) se podrían citar:

• Su propia dimensión. Es un sistema en continuo crecimiento, en el que trabajan miles de personas, con un importante nivel de creación de empleo y que, a diferencia de otros sectores, sus avances tecnológicos no hacen disminuir el empleo sino que lo incrementan. Es consumidor de servicios de otros sectores industriales que basan su existencia en él: farmacia, electromedicina.
• Incremento continuo del coste. Es un problema que no solo afecta a los sistemas públicos, sino también a los privados. De hecho, el crecimiento del gasto sanitario en los últimos 10 años ha sido mucho menor en aquellos países que han mantenido un sistema público hegemónico (España) que en aquellos con un sistema mixto (Francia) o mayoritarimente privado (EEUU). Sin embargo es cierto que el incremento del gasto, (en España, fundamentalmente debido al gasto farmacéutico que supone en torno a un 20% del gasto público total en salud y que ha crecido en los últimos años a una media del 10% anual), está alcanzando unas proporciones preocupantes, no tanto por su cuantía como por la falta de planificación. Hay muchos factores que influyen en este aumento permanente de los costes: incremento de la población asistida, aumento de la expectativa de vida, de los posibles métodos diagnósticos, etc.
• Hospitalocentrismo, de contenido asistencial y medicalizado. Aunque ha habido un avance en el desarrollo de la Atención Primaria (con sus contenidos de prevención y promoción de la salud), éste ha sido totalmente insuficiente tanto por la población a la que cubre como por la escasez de la dotación presupuestaria; existe una escasez de atención a los cuidados que mejoren la atención a los pacientes crónicos, los que no tienen perspectivas de curación, pero cuya calidad de vida depende mucho de otras actividades.
• Insatisfacción de los usuarios. Las expectativas depositadas en el sistema sanitario por la población por la excesiva confianza en la tecnología, en la negativa a aceptar algunos aspectos de la naturaleza (envejecimiento, muerte...) hacen que muchas veces el resultado no se corresponda con ellas. Tampoco se puede olvidar que las ideas dominantes que identifican lo público como de baja calidad y masificado y santifican lo privado, tienen su influencia en el grado de satisfacción de la población.

 Estos problemas, pueden y deben ser abordados en el sentido de profundizar y consolidar un Sistema Sanitario Público, puesto que en buena medida se han producido por su falta de desarrollo. Al contrario, ninguno de estos problemas se puede solucionar si se deteriora alguno de los elementos básicos del sistema, y que podríamos resumir en los siguientes:

• Orientación hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad a través de políticas planificadas y ejecutadas de forma intersectorial.
• Financiación pública y cobertura universal, a través de los Presupuestos Generales del Estado como garantía de la equidad social y geográfica.
• Aseguramiento único y público. Cualquier intento de fraccionar el aseguramiento tiene como consecuencia una división entre los colectivos que tienen menores riesgos y los que consumen mayores servicios sanitarios, derivando al sector público a éstos últimos.
• Provisión fundamentalmente pública, haciendo uso del sector privado solo en aquellos casos en que lo público fuera insuficiente. Así mismo, al no haber intereses ajenos, evitaría las presiones para un consumo innecesario de servicios sanitarios.
• Clara delimitación entre el sector público y privado, creando un sistema de incompatibilidades que evite que el sector privado parasite al público.
• Control social, a través de la participación de los profesionales y usuarios, tanto mediante la democratización de las relaciones en los centros como a través del desarrollo de los Consejos de Salud en los distintos niveles del sistema.

2. LAS PROPUESTAS DE REFORMA

Es necesario recordar que el Sistema Nacional de Salud en España apenas tiene 10 años y que nació con una Ley General de Sanidad que fue el fruto de un compromiso histórico entre las tendencias socialdemócratas y liberales que conformaban el parlamento y la sociedad española del momento. En estos 10 años, el desarrollo del sistema ha sufrido de más sombras que luces, porque tras unos brevísimos años iniciales de desarrollo, sus bases conceptuales han venido siendo sometidas a un persistente cuestionamiento.

 En el terreno práctico, la mayor parte de las iniciativas normativas que mandataba la ley están aún inéditas. La extensión de la Atención Primaria de Salud (auténtica novedad de la Reforma Sanitaria) a toda la población está muy lejos de estar conseguida y la reforma hospitalaria aún no ha comenzado. Todo ello, en un marco de auténtico caos de gestión donde las tendencias centralizadoras se sucedían a las descentralizadoras y los diversos modelos ensayados (sin continuidad), jamás fueron evaluados

 Sin embargo, en la actualidad, asistimos a un momento de especial preocupación respecto al futuro del derecho individual y colectivo a la salud. Las medidas que el Partido Popular está poniendo en marcha para la reforma del Sistema Sanitario Público de nuestro país, aunque en cierto sentido puedan considerarse una profundización de las tendencias esbozadas por anteriores gobiernos, por su gravedad y alcance suponen una reconversión del sector sanitario.

Argumentando la necesidad de contener el gasto sanitario público, se intenta en realidad, en primer lugar, producir una transferencia de ese gasto a los bolsillos de los ciudadanos, mediante el recorte de las prestaciones y la introducción de tasas, y en segundo lugar, producir una inyección de recursos de financiación publica en el sector sanitario privado (en gran medida catalán) que está demandando así la devolución de los apoyos políticos que haya podido otorgar al partido en el gobierno.

Este intento de transferir parte del gasto público a gasto privado es más preocupante cuando la diferencia en salud entre los más y menos favorecidos está aumentando (informe SESPAS 1995).

 Existen pruebas evidentes para pensar que la puerta de entrada de las reformas será la Atención Primaria de salud.

 Las consignas en que se apoya esta idea, es la incapacidad de la Atención Primaria para atender determinadas patologías, la falta de sensibilidad antes las necesidades de salud de enfermos y comunidad y, también, su actuación como filtro ante la Atención Especializada.

 No se tiene en cuenta en este análisis la historia relativamente reciente de la Atención Primaria en nuestro país (apenas 10 años), los niveles de cobertura alcanzados por el nuevo modelo, que no llega al 75% en las comunidades que más avanzada tienen la reforma, así como la escasez de recursos, pues sólo el 15% del gasto sanitario público es consumido por la red de Atención Primaria, inferior incluso al gasto en farmacia que es del 18% del gasto sanitario. Frente a esta realidad se manifiesta el desinterés por parte de la administración en continuar y profundizar con el modelos de Atención Primaria, no solo en sus aspectos cuantitativos sino cualitativos, con la apertura de nuevos centros con una manifiesta escasez de recursos, diferenciandose poco de los antiguos ambulatorios.

 La cronología de las propuestas de reforma se puede remontar hasta la Ley General de Sanidad, aprobada en 1986, que contenía elementos de análisis sobre la necesidad de contener el gasto público y cuestionaba algunos elementos del Sistema Sanitario Público. Pero no es hasta 1990, cuando el Sr. Abril Martorell, a través de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, plantea toda una serie de recomendaciones que, según unos fueron guardadas en el cajón y según otros se han ido aplicando lenta pero paulatinamente.

Tuá señala en un estudio, que de las recomendaciones elaboradas por dicha Comisión (más de 64), Ase han elegido fundamentalmente las que van en la línea de la mercantilización de la gestión, y no precisamente aquellas que tendrían que dar cobertura y sentido de homogeneidad a las líneas principales de mantener la equidad y la eficiencia del Sistema (financiación suficiente, presupuestación real, distribución equitativa de los recursos...).

Políticos y gestores sanitarios han ido eligiendo, a lo largo de estos años, las recomendaciones que más les convenían, según ideario político o intereses particulares.

Por eso, estaríamos en condiciones de plantear que no estamos ante un continuismo en la política sanitaria, sino más bien en la introducción de cambios profundos.

3. LAS SEÑAS DE IDENTIDAD DE LAS REFORMAS

El Neoliberalismo, en su intento de dar respuesta a la crisis económica mundial, se ha reorganizado y dota a los países y al mercado mundial de rasgos comunes en sus actuaciones tanto por las fuerzas conservadoras como socialdemócratas. En política socio-económica, las respuestas se organizan en torno a recortes presupuestarios en servicios públicos y privatizaciones.

Los imperativos de Maastrich respecto al recorte del gasto público y la necesidad del capital especulativo internacional de intervenir también en el jugoso mercado que se abre en servicios sanitarios, ejerce una presión brutal sobre los gobiernos nacionales.

En España, el porcentaje de PIB que se dedica a la Sanidad, es inferior a la media europea, este hecho, junto la decisión política correspondiente, podría hacer mantener el actual nivel de prestaciones sanitarias.

Las claves de la reforma sanitaria están en separar la financiación de la provisión de los servicios sanitarios. Para ello, se pretende:

• Utilizar las leyes del mercado en el sector sanitario.
• Introducir mecanismos de competitividad, tanto interna como externa.
• Producir cambios en la mentalidad pública de los trabajadores del sector para, paulatinamente, acercarlos a la mentalidad de pequeños empresarios.

Con esta medida se pone en peligro el aseguramiento único del Sistema (uno de sus pilares básicos), así como la ruptura a medio plazo de la financiación pública además y, como consecuencia, podríamos encontrarnos con un escenario en el que:

• Se producirán limitaciones en las prestaciones sanitarias.
• Se establecerán sistemas de copagos, tiket, por determinados servicios. Se conseguirá así que el sector privado pase a controlar la mayor parte de la financiación de la sanidad española.

Por otro lado, privatizar la provisión de servicios sanitarios permitirá crear un mercado de servicios sanitarios público-privado mucho más amplio del que existe, cuyas consecuencias más importantes serán: la desregulación del sector sanitario público, incremento de los conciertos y cambios en el régimen laboral de los trabajadores.

Los cambios en el interior del sistema que se plantean pueden llevarnos a una situación en la que: el derecho administrativo que rige el Sistema Nacional de Salud se vea sustituido por el derecho mercantil, y que el régimen estatutario de la mayoría de los trabajadores, se vea modificado por otro de tipo laboral. Elementos que, por su importancia, si no quedan bien concretados pueden generar aún más indefinición que la que se ha vivido en los últimos años.

• Estos cambios organizativos tendrán repercusiones sociales importantes:
• El incremento de las desigualdades individuales, sociales y territoriales.
• El derecho a la salud expresado en "todo lo necesario dentro de lo posible" estará condicionado por criterios empresariales "lo económicamente debido", y no por criterios profesionales "lo adecuado para prevenir-curar las enfermedades".
• La gratuidad del servicio con financiación exclusivamente pública, se distanciará, no solo en cuanto a los criterios de igualdad efectiva, sino también en cuanto a la prestación sanitaria en el momento del uso, pues ello dependerá de la rentabilidad económica de la entidad prestadora y/o de las prestaciones económicas de los usuarios.

4. PROPUESTAS PARA LA MEJORA DEL SISTEMA SANITARIO PUBLICO

Seguidamente se analizan los principales problemas concretos del Sistema Sanitario en España y se avanzan posibles soluciones o vías para la negociación o la presión sindical por parte de Comisiones Obreras.

4.1. EL MARCO DE DESARROLLO

a) El marco de la Ley General de Sanidad de 1986.

Esta ley, que fue fruto de un compromiso histórico entre distintas formas de entender el sistema sanitario es la que ha permitido el tímido desarrollo de un sistema nacional de salud en España. También es verdad que contenía aspectos que están posibilitando ahora, la legalidad de la contrarreforma.

 Por ello, y en las circunstancias actuales, es necesario exigir el desarrollo normativo y la profundización en aquellos aspectos más positivos y oponerse a su modificación, puesto que cualquier intento de modificación legal de dicha ley iría a favorecer sus aspectos de mercado. 

Aspectos fundamentales de esa ley que hay que seguir reivindicando pueden ser, entre otros, el establecimiento de la salud como un derecho, la definición del Sistema Nacional de Salud como garante de ese derecho y como un sistema dirigido a la prevención y promoción de salud. Por tanto es necesario, estratégicamente, una defensa de la LGS en el hipotético caso, hoy improbable de que se planteara una reforma.

 b) La normativa legal reciente.

Sin embargo, la ofensiva ideológica y cultural neoliberal que se inicia en España con el Informe Abril Martorell, que se ha comentado más arriba, tiene un desarrollo legislativo que es necesario combatir. En general, es necesario mencionar el RD 10/1996 de 17 de Junio que introduce la posibilidad de nuevas formas de gestión privada para el INSALUD y su posterior convalidación parlamentaria y las sucesivas ordenaciones (Leyes de salud, o leyes de ordenación funcional de servicios) de las distintas CCAA que han profundizado desde hace años la separación de funciones de financiación, compra y prestación de servicios y en la fragmentación del sistema.

 c) Es necesario articular el sistema sanitario en el Estado de las Autonomías

Sería necesario:

• terminar los procesos de transferencias a todas las CCAA, salvando las modificaciones legales que fueran necesarias, tanto en aquellas comunidades que partieron de competencias estatutarias en materia de seguridad social como en las restantes.
• negociar urgentemente el déficit sanitario de las comunidades que ya tienen las transferencias en el marco de la discusión del modelo de financiación general de las CCAA que se se debe realizar obligatoriamente en 1997.
• transferir las redes de las corporaciones locales a los servicios autonómicos de salud, lo cual falta en algunas comunidades, garantizando la participación de los ayuntamientos en el sistema.

4.2 LA FINANCIACIÓN

a) El gasto sanitario

El análisis del gasto sanitario en España es uno de los asuntos donde se ha generado más confusión interesada en los últimos años. El gasto sanitario global ocupa el segundo lugar en España por delante de la ayuda al desempleo y por detrás de las pensiones. Sin embargo, en esta partida, y a pesar de los avances conseguidos, España se encuentra en un nivel de gasto por debajo de los países de su entorno. En 1994 supuso el 7,3% del PIB (frente al 7,8 de la UE) . Si se mide el gasto sanitario por habitante, en 1994 España ocupaba el puesto número 13 en la UE.

De esta manera, aunque es necesario reconocer que los incrementos del gasto que se suceden anualmente, en términos porcentuales, no han parado de crecer, es manifiestamente claro que los indicadores de gasto sanitario en España están muy por debajo de la media europea. Por ello, quizás sólo se deberían abordar políticas de contención de bolsas de ineficiencia y nunca estarían justificadas políticas de recorte o contención de las prestaciones, máxime cuando nuestro país partió de un déficit histórico de infraestructuras sanitarias respecto a los países europeos con los que nos comparamos y que han requerido y deberían requerir un mayor esfuerzo de gasto en inversiones. 

El estudio del gasto por comunidades autónomas y provincias ha desvelado diferencias interregionales e interprovinciales muy importantes, así como grandes diferencias también respecto al modelo de atención primaria y especializada y respecto a los gastos de promoción de salud y prevención y de atención curativa. Por ello es necesario un debate de planificación sobre las prioridades de asignación de gasto.

b) Financiación a través de los Presupuestos Generales del Estado

Como ya recoge el Pacto de Toledo sobre Pensiones, es necesario asegurar que el 100% de la financiación del sistema sanitario provenga de los presupuestos Generales del Estado como una forma de clarificación administrativa y, sobre todo, para vincular la salud a un derecho social de todos los ciudadanos.

Por otro lado es necesario oponerse a las tendencias de privatización de la financiación, que en resumen podrían ser: a) excluir prestaciones del sistema público, que tendrían que ser atendidas por el privado b)introducir tasas o formas de co-pago

c) Financiación por igual de todas las prestaciones validadas cientificamente 

Es necesario que el catalogo de prestaciones actual se mantenga como tal, e incluso se garantice que las prestaciones que incluye están efectivamente disponibles para toda la población. Especialmente importante es que todas las prestaciones tengan la misma categoría, por lo que nuestro sindicato debe rechazar tajantemente los intentos de diferenciar entre prestaciones básicas (aquellas cubiertas por todo el sistema para todos los ciudadanos), complementarias (cubiertas según y como) y extraordinarias (cubiertas en casos especiales).

d) Control del gasto farmacéutico

Desde el momento en que el gasto farmacéutico es responsable casi de una quinta parte del gasto público total en salud y de que existen numerosas evidencias de su ineficiencia, CCOO debe apoyar cualquier medida de su racionalización siempre que no afecte al incremento en la aportación de los ciudadanos. Algunas de estas medidas (excelentemente enunciadas en: López Bastida, Julio. Salud 2000; 7 (49) 1994) pudieran ser: remuneración de los farmacéuticos por acto profesional y no por porcentaje sobre las ventas, renegociación de precios con la industria farmacéutica, establecimiento de precios de referencia o de listados de medicamentos eficientes financiables por el sistema público, delimitación de las relaciones entre visitadores y prescriptores, potenciación del uso de genéricos, etc.

e) Sistema sanitario gratuito en el momento de su uso

Es necesario oponerse al establecimiento de tasas en cualquiera de las prestaciones del Sistema Sanitario Público. Amplia documentación científica avala el hecho de que las tasas no han servido en ningún sistema sanitario como medida para la contención del gasto y sí han afectado gravemente a la equidad. En este sentido nos sumamos a las palabras de la Secretaria General de la federación de Sanidad en su informe al Consejo cuando dice que la aplicación de tasas "supondría un impuesto adicional sobre la enfermedad marginando de la utilización de los recursos sanitarios a amplias capas de la población que tienen unas rentas de subsistencia incapaces de hacer frente a esos pagos".

 4.3. LA ASISTENCIA SANITARIA

a) Aseguramiento único 

Mientras que el número de pólizas y de asegurados por entidades privadas creció en los años 80 ha disminuido en los años 90, en especial por el encarecimiento de las mismas y por la introducción de sistemas de pólizas según riesgo. Por esta razón las aseguradoras necesitan para crecer financiación pública.

La presencia de aseguradoras privadas en la asistencia sanitaria a nivel general en España es muy limitada. Es solo importante en algunas comunidades autónomas y en grandes ciudades. Por ello, en caso de ruptura del aseguramiento único se abriría para estas empresas un vastísimo mercado en todo el territorio naciona

Estas dos razones, anteriormente apuntadas, hacen suponer los enormes intereses económicos que se refugian detrás de las propuestas de fraccionamiento del aseguramiento.

El fraccionamiento del aseguramiento sanitario tienen gravísimos riesgos económicos y sociales que superan sus hipotéticas ventajas.

En primer lugar, está demostrado que las empresas de seguro sanitario practican lo que se ha venido en denominar "selección de riesgos". Es bien conocido que unas pocas enfermedades producen por su gravedad o cronicidad, el mayor volumen de gasto sanitario. En un estudio de Pere Ibern en la Mutualidad Municipal de Barcelona en 1992 se demostró que el 1% de los asegurados producían el 26% del gasto, el 5% el 52% y el 50% de los asegurados el 1% del gasto. datos similares han sido puestos de manifiesto en el conjunto de los EEUU. De esta forma, mediante la política de selección de riesgos, las aseguradoras tratan de evitar a ese 5% de la población que produce el 50% del gasto, y concentrarse en las personas más rentables. Las estrategias para conseguir esto son múltiples: desde situar los centros asistenciales en las zonas urbanas y dentro de estas en los barrios de mayor nivel de renta, hasta incrementar las trabas burocráticas y variar el precio de las primas según los factores de riesgo que presenten los asegurados.

En segundo lugar, la necesidad de las aseguradoras de atraer clientes produce un incremento de los gastos de publicidad, marketing y gestión en detrimento de lo asistencial.

En tercer lugar, el fraccionar el aseguramiento sanitario conllevaría una dura reconversión del sistema público, con la precarización de las condiciones de trabajo de los profesionales. Es sabido como un buen numero de centros hospitalarios privados concertados se mantienen gracias a la baja cualificación de su personal o bien al abaratamiento de sus salarios.

En cuarto y último lugar, y no es lo menos importante, es necesario recordar que con el modelo de aseguramiento múltiple, el sistema sanitario público por un lado disminuirá sus posibilidades de financiación, al desviarse parte de las cotizaciones sociales hacia la empresa privada, y por otro lado tendrá que encargarse de asumir todas las actividades de protección de la salud de las que no se encargarán nunca las aseguradoras privadas.

En este sentido, es imposible que las aseguradoras privadas mantengan una cobertura de calidad en todo el territorio y mantengan centros dedicados a la asistencia de los casos complejos, a la docencia y la investigación. Igualmente seguirá estando a cargo del sistema público, gravando su financiación, ese 5% de población que consume la mayor parte de los recursos, así como las actividades de prevención de la enfermedad (control del medio ambiente, vacunas, programa maternoinfantil, etc.) y de promoción de la salud, que paradójicamente también afectan positivamente a los asegurados de las compañías privadas.

Este hecho ha producido que aumente el gasto público en todos los países que han intentado experiencias de aseguramiento múltiple, (en Francia el gasto sanitario en porcentaje del PIB está 3,4 puntos por encima del gasto en España y según la encuesta CREDES el 4% de los ciudadanos en 1992 no podían asumir los gastos sanitarios).

En resumen, las propuestas de introducir un aseguramiento múltiple afectan negativamente a la equidad, fundamentalmente de dos maneras: primero, porque, en la práctica, la posibilidad efectiva de elegir entre el sistema público o privado va a estar mediatizada por el interés de este último de mantener una cobertura en determinados lugares de residencia y del estado de salud inicial y las posibilidades de enfermar que tenga cada individuo. Segundo, porque el incremento del gasto y la simultanea disminución de financiación que estas propuestas generan, repercutirá en el deterioro de las prestaciones públicas y/o cubiertas con dinero público.

b) Medidas para fortalecer el derecho a la salud

• Eliminar aquellas bolsas de aseguramiento múltiple que aún existen en España como pueden ser MUFACE, MUJEGU, ISFAS, etc.. y entidades colaboradoras de la Seguridad Social integrando a todos los funcionarios en el Sistema Sanitario Público.
• Suprimir la desgravación fiscal para los seguros privados y eliminar la deducción de impuestos por gastos de salud en prestaciones incluidas en el sistema público.

c) Provisión de servicios sanitarios mayoritariamente publica

Aunque existe un consenso generalizado en todos los partidos políticos en el mantenimiento de la financiación pública del sistema sanitario, tan solo la coalición de IU mantiene de una forma definida que la provisión de servicios se realice exclusivamente a través de instituciones públicas. El Partido Popular apuesta claramente por una provisión mixta público-privada y el PSOE nada en una ambigüedad entre lo que son sus propuestas programáticas y lo que ha sido su acción de gobierno a nivel estatal o está siendo a nivel autonómico en Andalucía.

La provisión mixta tiene varios escenarios que deben ser considerados por separado.

Las redes de utilización pública.- Este concepto se implantó en Cataluña hace unos años, se ha planteado en la comunidad Navarra y figura en los sucesivos borradores de ley de salud de Andalucía. En esencia se trata de un sistema de acreditación de hospitales para que puedan ser utilizados por los ciudadanos con un sistema de re-embolso de gastos, en el que se mezclarían centros de organismos autónomos de la administración pública, con centros de empresas públicas, centros públicos gestionados por empresas privadas y centros privados concertados.

Este sistema tiene dos graves inconvenientes: por un lado hace muy difícil la planificación de recursos desde el poder público y por otro lado, como demostraron Saltman y Otter hace muchos años, se produce un trasvase económico a favor del sector privado que no está obligado a mantener la atención de todas las patologías en todos los lugares, produciendo un desarrollo del sector privado en las areas más rentables, dejando las demás al sector público que se hace así más ineficiente.

El sistema de conciertos.- Aunque es innegable que el sistema privado concertado, hoy por hoy, es útil como un complemento de la capacidad del Sistema Nacional de Salud para solucionar determinados problemas puntuales (como algunas listas de espera quirúrgicas y diagnósticas o bien en lo que respecta a las camas de crónicos y/o de larga estancia), no se deben olvidar sus principales defectos.

El primero es que mientras no se aborden los conciertos con una previa delimitación entre los profesionales que trabajan en el sistema público y el privado o bien trabajan en el público y tienen intereses económicos fuertes en el sector privado, existirá la posibilidad de que se produzcan innumerables corruptelas entre ambos sistemas así como se favorece la ineficiencia interesada del sistema público por aquellos que desde dentro están trabajando para favorecer sus intereses en el sistema privado concertado.

En segundo lugar, no ha existido un sistema adecuado de acreditación ni un control riguroso de la calidad de los servicios que se conciertan ni una voluntad de los gestores para imponer los criterios que emergen de una planificación sanitaria racional.

Por estas razones, abandonar una política de inversiones en recursos públicos, (por ejemplo, la construcción de nuevos hospitales o centros de atención a crónicos, las inversiones en nuevas tecnologías, etc.), aduciendo que es mejor que invierta la iniciativa privada y después realizar un concierto, es una falacia. 

Por todo ello, sólo la presencia de un sector sanitario público hegemónico es capaz de asegurar tanto la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos en condiciones de calidad y eficacia como la integración de las labores de prevención y promoción en un único dispositivo asistencial.

d) Mantenimiento de la integralidad del sistema

El sistema público tiene en la hegemonía y en la unidad su principal ventaja por la aplicación de economía de escala, en especial en los aspectos de compras de bienes, por la posición de gran fortaleza frente a los proveedores, en los aspectos de investigación y docencia y posibilidad de desarrollo de la alta tecnología. 

Como se ha adelantado más arriba, cualquier intento de desregulación o fragmentación debe ser evitado, no solo por cuestiones que afectan a la accesibilidad y equidad en al atención a los ciudadanos, sino por meros aspectos de racionalidad económica.

Sin embargo, desde algunos años se vienen sucediendo los episodios de fragmentación del sistema protagonizados tanto por gobiernos del Partido Popular como del PSOE, tanto a nivel central como en Andalucía o Galicia u otras CCAA. Los modelos jurídicos ensayados, que han sido muy variados (Fundaciones, Empresas Públicas, Acuerdos Cooperativos), pueden tener distinta profundidad en el nivel de privatización que consiguen, pero todos al fin suponen una atomización del sistema verdaderamente preocupante.

En este sentido Comisiones Obreras debería confrontarse con cualquier intento pasado o futuro de fragmentación de parcelas territoriales o funcionales de prestación directa de servicios sanitarios a los ciudadanos cualquiera que sea su figura jurídica, siempre que esta sea ajena a los Servicios de Salud de las CCAA o del INSALUD. Nos estamos refiriendo tanto a fundaciones de derecho privado como a empresas públicas de carácter público. Esta confrontación no estará basada tanto en el carácter más o menos público de estas empresas sino a la desvertebración del sistema que producen.

Con la fragmentación del sistema en numerosas empresas públicas independientes se pierden las ventajas de la economía de escala del sistema, su hegemonía y se facilita una futura privatización.

En este sentido, y por poner algunos ejemplos de lo que nos estamos refiriendo, se pueden citar, la Empresa Pública del Hospital de la Costa del Sol o a la Fundación para la Atención a la Salud Mental en Andalucía o a la MEDTEC o la Fundación del Hospital de Verín en Galicia, entre otras muchas realidades, por solo citar dos comunidades autónomas donde gobiernan partidos políticos de distinto signo.

Como colofón es necesario indicar que tanto los llamados "Acuerdos cooperativos" como las Fundaciones son rechazables como modelos de gestión pues ambas figuras pueden considerarse como figuras en las que la prestación de servicios está en manos de agentes privados, y porque introducen innumerables perversiones al sistemas y escasos beneficios gerenciales.

e) Legitimación social del sistema sanitario público

Las múltiples encuestas de opinión realizadas en los últimos años reflejan una mediana satisfacción con el sistema sanitario por la población general, que se incrementa notablemente cuando la encuesta se refiere a usuarios del sistema. Sin embargo parece ser muy extendida la sensación de la permanente queja de los ciudadanos por su sistema sanitario.

En este sentido es urgente la búsqueda de la legitimación social perdida, atendiendo a los siguientes criterios:

• Modificaciones en la organización y estructura de los servicios sanitarios para adecuar los aspectos de hostelería y bienestar, trato humano, confidencialidad y sensibilidad a los estandares que son habituales en nuestra sociedad.
• Atención especial al aumento de demandas intangibles y a la mayor asertividad de los segmentos de población que se ven presionados por la propaganda de los sistemas privados de aseguramiento como pueden ser la mediana burguesía y las capas urbanas.
• Atención especial a los medios de comunicación y a los líderes y grupos generadores de opinión, incluso con actividades programadas de marketing externo del propio sistema.
• Promover definitivamente la participación social y de los profesionales.

4.4. ASPECTOS DE GESTIÓN EN GENERAL 

Es innegable que el sistema sanitario tiene que abandonar definitivamente la antigua cultura tradicional de "administración de los servicios" y pasar a una cultura de gestión profesionalizada.

En especial en la gestión directa de los programas y los centros sanitarios, es necesario tener en cuenta la eficiencia de las actuaciones, poderlas ejecutar con criterios gerenciales y manejar con soltura aspectos tan novedosos como la satisfacción del usuario y la motivación de los trabajadores.

Sin embargo estos aspectos que realmente hay que acometer no pueden ser la excusa para introducir cambios jurídicos o funcionales que conduzcan a la privatización.

En este sentido, algunas medidas concretas que pueden llevarse a cabo con el marco jurídico actual serían.

• Gestión de los recursos por programas de salud dentro del marco del Area Sanitaria
• Dirección participativa por objetivos, realmente pactados por los profesionales e incluso (en sus aspectos macro) por los ciudadanos y no decididos unilateralmente por el financiador, cuya figura más emblemática pudieran ser los contratos programa
• Desarrollo de los sistemas de información sanitaria en especial las medidas de producto (GRDs, PMCs, etc) en el ámbito hospitalario, pero también extrahospitalario, y a partir de ellas la introducción de programas de contabilidad analítica que detecten las bolsas de ineficiencia.
• Profesionalización de los puestos directivos sin que tengan consideración de puestos políticos.

4.5. GESTIÓN DE PERSONAL

a) Negociación de un nuevo estatuto marco

Uno de los más graves problemas que tienen el sistema sanitario público es el del personal, después de que la administración sanitaria no fuera capaz en 10 años de modificar la situación estatutaria del personal para adecuarla a los nuevos tiempos y practicara una política errática de congelación de las ofertas de empleo público, mientras dejaba pudrir graves conflictos

De esta forma sería necesaria la inmediata negociación de un estatuto del personal sanitario con las siguientes características:

• Definido en sus líneas generales a nivel estatal, pero desarrollado en sus detalles por las CCAA
• Único para todo el personal, es decir que abarque a las distintas categorías profesionales
• Con mecanismos de participación
• Con mecanismos de incentivación
• Con posibilidad de sanciones con garantías.
• Negociado con las centrales sindicales

b) Establecimiento de una carrera profesional para todas las profesiones tituladas

Sobre carrera profesional hemos asistido en los últimos años a la más grande ceremonia de la confusión. Varios borradores del ministerio, así como numerosas propuestas de sindicatos y organizaciones profesionales se han discutido, para al final no concluir en nada por problemas presupuestarios.

Aunque CCOO ha elaborado diversos modelos de carrera profesional, se podría decir que existe un consenso general en que éste debe reunir los siguientes elementos:

• Separar la carrera clínico/asistencial de la carrera de gestión, de forma que se profesionalicen los puestos de dirección de servicios y unidades
• Crear no más de 3 o 4 niveles
• Asegurar la independencia y la transparencia de los mecanismos de validación para el ascenso en los sucesivos niveles. Los criterios de validación no solo deben contener méritos académicos o de investigación sino consideraciones de dedicación al sistema público y valoración de tareas asistenciales.
• Garantizar la estabilidad del sistema y las remuneraciones adecuadas a largo plazo

c) Delimitación de los profesionales que se dedican al sistema publico y privado

Ninguna empresa de servicios puede tolerar que sus trabajadores lo sean a la vez de empresas de la competencia, en especial para aquellos cuadros cualificados que controlan la actividad y asignan buena parte del presupuesto como son los médicos.

La creación del complemento de dedicación exclusiva en 1987 fue la principal apuesta por clarificar este asunto, que está en la base de las bolsas de corrupción e ineficiencia del sistema público. Lamentablemente, la administración ha desprestigiado la dedicación exclusiva tolerando la corruptela de aquellos que cobraban el complemento y trabajaban en la privada, cuestionando permenetemente su filosofía y dentro de los centros, tratando con igual rasero (si no peor) a los profesionales comprometidos en exclusiva con el sector público, (en general los más jóvenes y progresistas) que a los que compatibilizaban ambos sectores.