| __________________SOLICITUD
DE DONACIÓN_________________ |
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| Nombre del Centro /
Asociación................................................................................ |
| ................................................................................................................................... |
| Dirección Completa: |
| C/..........................................................................................................
Nº ................ |
| Localidad:...............................................
Población:............................ C.P.:................ |
| Teléfono:............................
Persona de contacto:.......................................................... |
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| Destino de la planta: (Marcar con una X la casilla que
proceda, y completar cuando ello lo requiera) |
| o
Creación de jardín público. |
| o
Creación de jardín en centro docente. |
| o
Repoblación de la zona conocida como..................................................................... |
| ..................... Término Municipal.................................................................................. |
| o
Otros fines.............................................................................................................. |
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| Relación de especies solicitadas (y
cantidad): |
| ................................................................................................................................... |
| ................................................................................................................................... |
| ................................................................................................................................... |
| ................................................................................................................................... |
| ................................................................................................................................... |
| ................................................................................................................................... |
