APUNTES SOBRE LA SITUACIÓN DE LA SALUD EN COLOMBIA
Azucena Esteban (Médico), Javier
Amaro y Mª. Teresa Brunet (Enfermer@s); Brigada sanitaria
en Colombia, en Junio- Julio de 2001
DEPARTAMENTOS Y COMUNIDADES
VISITADAS
Se han visitado comunidades de campesinos; comunidades de desplazados
por la violencia e indígenas en los siguientes Departamentos:
· Boyacá,
Arauca, Caguán, Tolima y Quindío.
En total se ha atendido a 1.300 pacientes, en las distintas comunidades,
al 70% (910) se les ha facilidado tratamiento farmacológico,
tanto la atención como la medicación se facilito de forma
gratuita.
1.- ANÁLISIS DE SITUACIÓN GENERAL
El presente documento es un resumen del Informe
elaborado por la Brigada Sanitaria, y pretende, aportar una base para
el debate y la reflexión sobre la realidad conocida.
1.1.-
CONTEXTO GENERAL
Colombia tiene una extensión territorial de 1.141.748 Km2.
La población estimada para 1.999 fue de 41.400.328 habitantes,
49,5% de los cuales son hombres y 50,5% mujeres. La tasa de crecimiento
de la población es de 2,05% anual y la densidad demográfica
de 32,4 habitantes por km2 . La población urbana representa 71%
de los habitantes y la rural 29%.
La existencia de 81 pueblos indígenas (1,7% del total de habitantes),
junto a la población colombiana de origen africano (25% de la
población) y mestiza, hacen de Colombia un país multiétnico
y pluricultural, con diversas tradiciones y distintas lenguas.
1.2.-
EDUCACIÓN
Las carencias educativas del país son inmensas. En 1994,
2 de cada 10 niños de 6 a 11 años de edad no asistían
a la escuela primaria y 5 de cada 10 jóvenes de 12 a 17 años
de edad no recibían educación secundaria.
El gasto público en educación ha tenido una tendencia
prácticamente estable como participación en el producto
interno bruto (PIB).
1.3.- COBERTURA
AGUA Y ALCANTARILLADO
Si atendemos a los datos oficiales, la cobertura de servicios básicos
en los hogares aumentó entre 1985 y 1993, pasando de 70,5% a
82,1% en acueductos y de 59,4% a 69,0% en alcantarillado, la realidad
contrastada en Junio 2001 nos indica que en comunidades pequeñas
no existe ningún sistema de acueducto y/o alcantarillado, y en
otras que si lo tienen las averías hacen en la practica inoperante
el sistema de abastecimiento de agua.
1.4.-
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Y MERCADO LABORAL
En las últimas décadas, la economía colombiana
experimentó enormes cambios, obedeciendo de manera principal
a las políticas de globalización y dictadas por el Banco
Mundial, a través del Fondo Monetario Internacional.
Esta situación sobre sectores estratégicos como salud
y educación tiene unos claros efectos negativos, al disminuir
radicalmente la presencia del Estado, dejándolo en manos privadas
y por tanto sujetas a leyes de mercado, lo que hace que la educación
y la salud solo sea accesible a los sectores de población con renta
disponible para comprar estos servicios.
En 2001 el crecimiento del PIB, atendiendo a informaciones publicadas
por el Periódico El Espectador el 16 Julio 2001 es de 1,6%. La
Deuda Externa supone el 42,9% del total de las exportaciones de bienes
y servicios, según cifras del PNUD 1.999.
En Colombia predomina la economía informal de subsistencia, situación
que limita la contribución al desarrollo económico. La
producción de bienes y servicios del sector informal está
destinada al consumo interno de la población general. Tres cuartas
partes de las actividades informales se concentran en los sectores comerciales
y de servicios.
Según el Informe sobre Desarrollo Humano 2001, del PNUD (Programa
de las Naciones Unidad para el Desarrollo), el porcentaje de población
bajo el limite de pobreza de ingreso es del 17% y un 11% de la población
tiene menos de un dólar por día.
2.-
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Según el PNUD en su Informe sobre el Desarrollo
Humano 2.001 tenemos, Colombia ocupa el lugar 62, sobre 162 países
en la calificación sobre Índice de Desarrollo Humano (España
ocupa el puesto 21), lo que coloca a Colombia dentro de los países
de Desarrollo Humano Medio (puestos del 49 al 126).
El gasto en salud según % del PIB en 1.998 es del 5,2% por parte
del sector público y del 4,2% del sector privado.
2.1.- MORTALIDAD
En relación a los indicadores de Mortalidad,
morbilidad, etc, es importante precisar antes de exponerlos, el importante
subregistro que existe en las estadísticas que en el caso de
las defunciones puede llegar hasta el 65% de subregistro.
Las Tasas de Mortalidad Específica por causas, son muy diferentes
según el tramo de edad de la población que se estudie,
podemos destacar que las causas externas (homicidios) son la primera
causa de muerte entre los varones de 15 a 44 años, pasando al
segundo lugar, si tomamos a la población general.
Datos a 1.999 PNUD (Informe sobre el Desarrollo Humano
2001):
|
1.970
|
1.999
|
Tasa
mortalidad <1 año / 1000 nacidos vivos: |
70
|
26
|
Tasa mortalidad <5 año / 1000 n.v.: |
113
|
31
|
Mortalidad materna / 100.000 nacido. Vivo: (1.980-1.999):
80
Estas cifras son muy superiores a las de los paises
desarrollados y estan directamente relacionadas con la deficiente atención
a la mujer gestante y al parto, asi como a deficiencias en la nutrición,
prevención y control de enfermedades infeccionas del niño.
2.2.- NUTRICIÓN
Se considera que el 13% (5.200.000 Hb) de la población
está desnutrida.
2.3.-
MORBILIDAD POR GRUPOS DE POBLACIÓN
2.3.1.- LA
SALUD DEL NIÑO
Los principales problemas de salud en la niñez
son las enfermedades infecciosas. En el grupo de menores de 1 año
las afecciones originadas en el período perinatal representaron
43,5% del total de las defunciones en 1994.
Las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas
agudas son las principales causas de consulta en el grupo de menores
de 5 años, la Tasa de uso de terapias de Rehidratación
Oral en el periodo 1.995-2000
alcanza solo al 53% de los casos en que se deberia utilizar.
2.3.2.- LA
SALUD DEL ADULTO
En varones, los homicidios y los accidentes de trafico,
son la principal causa de morbimortalidad, después le siguen,
en este grupo de edad, las enfermedades degenerativas crónicas,
y en la mujer se destacan las asociadas al período reproductivo.
2.3.3.- LA SALUD DEL ANCIANO
En estudios realizados antes de 1993 se encontró que 87,5%
de los ancianos (> 75 años) no eran beneficiarios de la seguridad
social, 42,0% no contaban con ingresos formales y regulares, 41,93%
estaban en situación de miseria en zonas marginales, 11,0% vivían
en tugurios, 32,5% eran analfabetos, 8,7% eran pensionados, 30,85% tenían
trabajos remunerados y 39,05 realizaban diversos oficios para subsistir.
2.3.4.- LA SALUD DE LA
MUJER
Atendiendo a las cifras de la OPS-OMS, la cobertura de atención
a las gestantes en 1995 en el nivel institucional fue de 80%. En el
mismo año, la atención institucional del parto fue de
77. La realidad vista por esta Brigada dista mucho de estas cifras,
los problemas de accesibilidad, economicos,geográficos, etc hacen que
el porcentaje real de cobertura sea mucho más bajo.
El aborto es la segunda causa de muerte materna, con 15% del total de
las defunciones ocurridas por causa de la maternidad, lo que coincide
con la demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos en las poblaciones
de riesgo (su mayor incidencia se presenta en mujeres de 20 a 29 años).
2.4.- MORBIMORTALIDAD
ATENDIENDO A LA CAUSA
2.4.1.- VIOLENCIA
La violencia que afecta al
conjunto de la sociedad Colombiana desde hace décadas, hace que,
el principal problema de salud de la población sean las lesiones
por actos violentos, siendo el homicidio la primera causa de
muerte.
Las mujeres de 25 a 34 años y los niños de 5 a 14 años
son los que presentan las tasas más altas de violencia familiar.
Los departamentos de Santa Fe de Bogotá, San Andrés, Arauca,
Meta, Risaralda, Quindío y Tolima
presentan las más altas tasas de todas las formas de maltrato
en el grupo familiar.
En 1995 se estimó un total de 1.450.845 Años Potenciales
de Vida Perdidos (APVP) por muertes violentas, de los cuales 67,4% (977.725)
se debieron a homicidio, 18,5% (268.303) a accidentes de tráfico,
10,1% (145.988) a otros accidentes y 4,1% (58.830) a suicidios.
Del total de lesiones mortales por causas externas, 65,7% correspondieron
a homicidios, seguidos por accidentes de tráfico, que representaron
20,5%.
El análisis por edad y sexo muestra que murieron en forma violenta
7,7 hombres por cada mujer: por homicidio, 14 hombres por cada mujer,
por suicidio 3,3 y por cada uno de los tipos de accidentes, 3,9.
El fenómeno de la violencia en Colombia se genera y se perfila
alrededor de un modelo de sociedad intrinsecamente conflictivo que hunde
sus raices en la gestación histórica de la nacionalidad
Colombiana.
Tres factores esenciales caracterizan ese modelo conflictivo de sociedad:
la concentración de la tenencia de la tierra; la marginación
estructural de las mayorias en la economia monetaria, y el monopolio
elitista del poder para mantener los dos puntos anteriores.
- · Concentración de la tierra: En 1.960 un 3,5% de propietarios
disponia del 66% de la tierra cultibable; en el 2.000 el 1,3% de propietarios
acumula el 48% de la tierra (Coeficiente Gini del sector es de 0,86
en 1.960, 0,82 en 1.970.
- Marginación estructural de las mayorias en la economía
monetaria: A finales de los 90 el 20% concentra el 52% de los ingresos,
mientras un 57% de la población vive bajo la linea de la pobreza.
- La impunidad del sistema judicial: El Poder Judicial esta en
su mayoria sirviendo de cómplice de las politicas de impunidad
ejercidas desde el Gobierno, datos de Desarrollo, Seguridad y Paz
mostraron que en 1993 solo en 6% de los homicidios ocurridos en Cali
se logró identificar a los agresores. La Policía Nacional
estimó que solo en 17,2% de los homicidios se lograba aprehender
a su autor, lo que no indica que este haya sido condenado .
- Paramilitarismo como brazo ejecutor de limpieza social: Este
fenomeno, de origenes complejos, y entre ramificaciones entre gobierno,
ejercito, poderes económicos y terratenientes, permite al Gobierno
de Colombia, por un lado, firmar todos los tratados internacionales
referidos a Derechos Humanos y respeto de las minorias y por otro
aplicar politicas sumamente represivas utilizando de forma encubierta
a los autodenominados grupos de Autodefensa Unida de Colombia (AUC).
En este contexto, gran cantidad de personas se han visto obligadas
a desplazarse desde sus lugares de origen para conservar su vida. El
desplazamiento es un fenómeno de migración involuntaria
producto de la violencia, que determina que personas y familias que
no están directamente implicadas en la lucha, sufran sus graves
consecuencias y se vean obligadas a movilizarse desde sus lugares de
origen para proteger sus vidas o su integridad física.
Se estima que los porcentajes de actores armados responsables del
desplazamiento son las fuerzas paramilitares (42%), las fuerzas militares
(26%), la guerrilla (6%), y otros (26%). Los desplazamientos son provocados
principalmente por amenazas (49%), asesinatos (15%), atentados (8%)
y otros (28%).
2.4.2.- ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
A ) Enfermedades transmisibles.
Volvemos a insistir aquí
en el subregistro y subdiagnostico que se produce a lo largo y ancho
del país, en conversaciones con los responsables del Hospital
Ricardo Pampuri en el Departamento de Arauca, especializado en Enfermedades
Tropicales, estos responsables nos decían que no tienen los medios
para diagnostico de Dengue, Enfermedad de Chagas, Tuberculosis, ETS,
etc. Opinaban que de Enfermedad de Chagas casi todos los niños
se
infectan y que de adultos estaban viendo las manifestaciones tardías
de la enfermedad, de VIH no conocían la prevalencia pero opinaban
que con algún tipo de ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual)
podría estar el 50% de la población. La sensación
subjetiva que quedo en el grupo de trabajo que estuvimos allí
es que las enfermedades transmisibles están fuera de control.
A continuación reflejamos, con las precisiones ya comentadas,
las cifras aportadas por OPS-OMS (1.999) y PNUD (2.001) en sus informes.
- Desde 1996 se denunciaron
alrededor de 452 casos / 100.000 Hb. de malaria, con tendencia ascendente.
- La fiebre amarilla
presentó asimismo una tendencia ascendente en los últimos
años.
- El dengue afecta
a todos los grupos de edad y en especial al de 15 a 44 años.
Desde 1989 se han venido diagnosticando fiebre hemorrágica del
dengue y síndrome de choque del dengue.
El aumento de estas enfermedades en los últimos años,
si bien en parte se explica por los cambios atmosféricos que
han favorecido la reproducción de vectores, también tiene
que ver con la descentralización y caída de los programas
verticales de control de vectores, en el marco de la reforma del sector
salud tendente a la descapitalización y privatización.
B) Enfermedades inmunoprevenibles
Si bien las tasas de cobertura
vacunas publicadas afirman que desde 1.991 el 90% de la población infantil
esta vacunada según calendario OPS-OMS, la realidad creemos es bastante
peor, en el periodo 1.997-1.999 los niños menores de un año correctamente
inmunizados contra tuberculosis y sarampión llega como máximo al 75%.
C) Cólera
El cólera se ha presentado en forma de brotes o casos aislados
asociados a las precarias condiciones de vida de la población
que habita la zona costera del Atlántico y del Pacífico
y la región ribereña de los dos grandes ríos que
cruzan el país de sur a norte, el Magdalena y el Cauca.
D) Enfermedades crónicas
transmisibles
La tuberculosis, que presentaba una tendencia ascendente desde 1993,
llegó a tasas de 28 por 100.000 habitantes en 1995.
Por la situación de quiebra de muchos Hospitales, se esta dejando
de diagnosticar (falta de reactivos) y tratar a los posibles contactos.
E) Infecciones respiratorias
agudas
Las infecciones respiratorias agudas siguen siendo el principal problema
de salud de los menores de 5 años. En 1994 representaron el 23,1%
del total de las consultas externas.
F) Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
Según el Informe del PNUD 2.001, el porcentaje de adultos con
VIH/SIDA es del 0,31%, 10.000 mujeres en edad de 15-49 años y
1.000 niños entre 0-14 años.
Dado que las fuentes de datos son principalmentede Bogotá
y Antióquia y habiendo constatado la falta de posibilidades diagnósticas
de VIH/SIDA en otras zonas, podemos deducir que las cifras reales son
superiores y que es un fenómeno que actua como una bomba
de relojeria para el futuro.
G) Otras enfermedades de transmisión
sexual
En zonas visitadas como Arauca y Comunidad del Guayabal en Caguan, se
nos informa de estimaciones del 50% de la población con alguna
de las posibles ETS.
2.4.3.- ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES Y OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD.
A)
Enfermedades cardiovasculares
Estas enfermedades constituyen la primera causa de muerte en mujeres
y la segunda en hombres, y la primera
en el grupo de 45 a 64 años de edad.
B) Tumores malignos
Los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte en el grupo
de 45 y más años y en las mujeres.
Es importante destacar el uso, abuso, y manipulación incorrecta
de pesticidas, herbicidas, insecticidas, etc por parte de la población
campesina. Se esta produciendo una contaminación de las fuentes
agua, de los propios
alimentos tratados, (al utilizar dosis superiores a las necesarias y
el producto más agresivo posible) asi como de los propios manipuladores
del producto que no utilizan ningun sistema de protección.
3.-
SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
3.1.-
ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS
En fechas próximas, pero anteriores a nuestra
llegada a Colombia, se había producido el Acto Legislativo 012,
en el Parlamento que modificaba sustancialmente la financiación
y provisión de los Servicios de Salud Públicos. Básicamente
este Acto Legislativo descentralizaba el 100% de la gestión de
los Servicios de Salud hacia las Municipalidades (Ayuntamientos), encargándose
el Estado de pasar una cantidad económica por Habitante/año
y que fuera la Municipalidad la que asuma la responsabilidad de contratar
al personal sanitario y ofertar los servicios de salud. Esta cantidad
estaba definida para el año 2001 en 160.000 pesos (aprox. 16.000
Ptas.)/ habitante.
Actualmente el sistema se basa en una organización
mixta constituida por dos regímenes: el contributivo y el subsidiado.
Para su operación, el sistema establece cuatro pilares fundamentales:
- El régimen subsidiado distingue tres niveles: Nivel
1 (ingresos hasta un salrio minimo), Nivel 2 (entre uno y dos salarios
minimos), Nivel 3 (mas de dos salarios minimos); un salario minimo para
2.001 esta fijado alrededor de 260.000 pesos (aprox 26.000 Ptas).
- Dentro del régimen subsidiado se establece
un sistema de copago, que según vimos en el Departamento de Arauca
establece para la consulta médica las siguientes cantidades:
Nivel 1: 1.500 pesos (aprox 150 Ptas); Nivel 2: 2.500 pesos;
Nivel 3: 3.500 pesos; Citología en Nivel 1: 4.500 Pesos.
Para conseguir el carnet que acredita la entrada en
el régimen subsidiado se realizan tramites a nivel de las Municipalidades
y según nuestras informaciones la corrupción y compras
de carnét es una practica habitual.
La realidad financiera actual es que muchos de los Hospitales y de las
Empresas promotoras de salud, básicamente las privadas, están
en quiebra, por lo que la prestación de servicios de salud es
puramente teórica, las causas de esta quiebra financiera, según
nos comentaban, están en la mala y corrupta gestión de
los recursos, ya de por si escasos, aportados por el Estado.
Lógicamente los sectores de población mas afectados son
los del régimen subsidiado, aunque los del régimen contributivo
(asalariados) también se veían afectados por la quiebra
de Hospitales y EPS.
La realidad vista en nuestra visita, es que el Sistema de Salud Publico
se esta desmontando de forma organizada desde el Gobierno, las reforma
012 viene a consolidar aún mas esta tendencia, a
la vez el sistema privado de
aseguramiento va creciendo y se observa claramente en la evolución
del porcentaje de gasto sobre PIB que los Colombianos dedican de forma
privada a la salud:
1.990: 2,07%
sobre PIB; 1.994: 3,18%;
1.996: 4,2%;
1.998: 4,71%.
según datos del PNUD en su Informe sobre el Desarrollo Humano
2.001.
4.-
DISCUSIÓN Y PROPUESTAS
4.1.- PROBLEMÁTICA
PRIORITARIA
Intentar priorizar los problemas de salud de una zona
siempre es tarea dificil, ya que los criterios que se pueden emplear
son variados.
- La violencia es
el principal problema de salud, necesita para su solución,
un abordaje político. La actuaciones en este caso serian apoyar
todas aquellas iniciativas que contribuyan a la disminución
de las desigualdades y a la implantación de los Derechos Humanos.
A continuación priorizaremos aquellos problemas que por su vulnerabilidad
a la actuación de proyectos de salud, es mas eficaz y eficiente abordar.
- Potabilización de aguas
- Canalización y tratamiento de aguas negras.
- Programas de nutrición adulto/infantil.
- Programas de Atención a la Mujer y Salud reproductiva
- Programas de control de enfermedades transmisibles.
- Programas de control de enfermedades crónicas no transmisibles.
Como Programas Transversales,
presentes en cada una de las lineas priorizadas, debemos de contemplar
los dos siguientes:
- Programas de Educación para la Salud (E.P.S.),
- Programas de Capacitación de Promotores de Salud.
4.2.- PROPUESTAS
DE ACTUACIÓN
Logicamente el Sistema Nacional de Salud de Colombia
deberia asegurar el derecho a la salud, pero, la salud, ha dejado de
ser un derecho del ciudadano Colombiano y se ha convertido en un bien
sujeto al libre mercado.
Ante esta situación caben dos alternativas que no son excluyentes,
sino que deben de ir intimamente unidas:
1.- EXIGIR
al Gobierno que asuma su obligación de garantizar el derecho
a la salud de su población, retomando por tanto la financiación
y provision de servicios dedicando un porcentaje suficiente del PIB.
2.- PROYECTOS DE SALUD,
desarrollo por parte de las Comunidades de Proyectos de Salud, buscando
la financiación a través de organizaciones de solidaridad
y/o Agencias de Cooperación.
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