Derechos para Tod@s 
Número 6 
octubre - noviembre - diciembre 2001



  

APUNTES SOBRE LA SITUACIÓN DE LA SALUD EN COLOMBIA

 

Azucena Esteban (Médico), Javier Amaro y Mª. Teresa Brunet (Enfermer@s); Brigada sanitaria en Colombia, en Junio- Julio de 2001


DEPARTAMENTOS Y COMUNIDADES VISITADAS
Se han visitado comunidades de campesinos; comunidades de desplazados por la violencia e indígenas en los siguientes Departamentos:
· Boyacá, Arauca, Caguán, Tolima y Quindío.

En total se ha atendido a 1.300 pacientes, en las distintas comunidades, al 70% (910) se les ha facilidado tratamiento farmacológico, tanto la atención como la medicación se facilito de forma gratuita.


1.- ANÁLISIS DE SITUACIÓN GENERAL

El presente documento es un resumen del Informe elaborado por la Brigada Sanitaria, y pretende, aportar una base para el debate y la reflexión sobre la realidad conocida.

1.1.- CONTEXTO GENERAL

Colombia tiene una extensión territorial de 1.141.748 Km2. La población estimada para 1.999 fue de 41.400.328 habitantes, 49,5% de los cuales son hombres y 50,5% mujeres. La tasa de crecimiento de la población es de 2,05% anual y la densidad demográfica de 32,4 habitantes por km2 . La población urbana representa 71% de los habitantes y la rural 29%.

La existencia de 81 pueblos indígenas (1,7% del total de habitantes), junto a la población colombiana de origen africano (25% de la población) y mestiza, hacen de Colombia un país multiétnico y pluricultural, con diversas tradiciones y distintas lenguas.

1.2.- EDUCACIÓN

Las carencias educativas del país son inmensas. En 1994, 2 de cada 10 niños de 6 a 11 años de edad no asistían a la escuela primaria y 5 de cada 10 jóvenes de 12 a 17 años de edad no recibían educación secundaria.

El gasto público en educación ha tenido una tendencia prácticamente estable como participación en el producto interno bruto (PIB).

1.3.- COBERTURA AGUA Y ALCANTARILLADO

Si atendemos a los datos oficiales, la cobertura de servicios básicos en los hogares aumentó entre 1985 y 1993, pasando de 70,5% a 82,1% en acueductos y de 59,4% a 69,0% en alcantarillado, la realidad contrastada en Junio 2001 nos indica que en comunidades pequeñas no existe ningún sistema de acueducto y/o alcantarillado, y en otras que si lo tienen las averías hacen en la practica inoperante el sistema de abastecimiento de agua.

1.4.- SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Y MERCADO LABORAL

En las últimas décadas, la economía colombiana experimentó enormes cambios, obedeciendo de manera principal a las políticas de globalización y dictadas por el Banco Mundial, a través del Fondo Monetario Internacional.

Esta situación sobre sectores estratégicos como salud y educación tiene unos claros efectos negativos, al disminuir radicalmente la presencia del Estado, dejándolo en manos privadas y por tanto sujetas a leyes de mercado, lo que hace que la educación y la salud solo sea accesible a los sectores de población con renta disponible para comprar estos servicios.

En 2001 el crecimiento del PIB, atendiendo a informaciones publicadas por el Periódico El Espectador el 16 Julio 2001 es de 1,6%. La Deuda Externa supone el 42,9% del total de las exportaciones de bienes y servicios, según cifras del PNUD 1.999.

En Colombia predomina la economía informal de subsistencia, situación que limita la contribución al desarrollo económico. La producción de bienes y servicios del sector informal está destinada al consumo interno de la población general. Tres cuartas partes de las actividades informales se concentran en los sectores comerciales y de servicios.

Según el Informe sobre Desarrollo Humano 2001, del PNUD (Programa de las Naciones Unidad para el Desarrollo), el porcentaje de población bajo el limite de pobreza de ingreso es del 17% y un 11% de la población tiene menos de un dólar por día.

2.- ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD

Según el PNUD en su Informe sobre el Desarrollo Humano 2.001 tenemos, Colombia ocupa el lugar 62, sobre 162 países en la calificación sobre Índice de Desarrollo Humano (España ocupa el puesto 21), lo que coloca a Colombia dentro de los países de Desarrollo Humano Medio (puestos del 49 al 126).

El gasto en salud según % del PIB en 1.998 es del 5,2% por parte del sector público y del 4,2% del sector privado.

2.1.- MORTALIDAD

En relación a los indicadores de Mortalidad, morbilidad, etc, es importante precisar antes de exponerlos, el importante subregistro que existe en las estadísticas que en el caso de las defunciones puede llegar hasta el 65% de subregistro.

Las Tasas de Mortalidad Específica por causas, son muy diferentes según el tramo de edad de la población que se estudie, podemos destacar que las causas externas (homicidios) son la primera causa de muerte entre los varones de 15 a 44 años, pasando al segundo lugar, si tomamos a la población general.

Datos a 1.999 PNUD (Informe sobre el Desarrollo Humano 2001):

 
1.970
1.999
Tasa mortalidad <1 año / 1000 nacidos vivos:
70
26
Tasa mortalidad <5 año / 1000 n.v.:
113
31

Mortalidad materna / 100.000 nacido. Vivo: (1.980-1.999): 80

Estas cifras son muy superiores a las de los paises desarrollados y estan directamente relacionadas con la deficiente atención a la mujer gestante y al parto, asi como a deficiencias en la nutrición, prevención y control de enfermedades infeccionas del niño.

2.2.- NUTRICIÓN

Se considera que el 13% (5.200.000 Hb) de la población está desnutrida.

2.3.- MORBILIDAD POR GRUPOS DE POBLACIÓN

2.3.1.- LA SALUD DEL NIÑO
Los principales problemas de salud en la niñez son las enfermedades infecciosas. En el grupo de menores de 1 año las afecciones originadas en el período perinatal representaron 43,5% del total de las defunciones en 1994.

Las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas agudas son las principales causas de consulta en el grupo de menores de 5 años, la Tasa de uso de terapias de Rehidratación Oral en el periodo 1.995-2000
alcanza solo al 53% de los casos en que se deberia utilizar.

2.3.2.- LA SALUD DEL ADULTO
En varones, los homicidios y los accidentes de trafico, son la principal causa de morbimortalidad, después le siguen, en este grupo de edad, las enfermedades degenerativas crónicas, y en la mujer se destacan las asociadas al período reproductivo.

2.3.3.- LA SALUD DEL ANCIANO
En estudios realizados antes de 1993 se encontró que 87,5% de los ancianos (> 75 años) no eran beneficiarios de la seguridad social, 42,0% no contaban con ingresos formales y regulares, 41,93% estaban en situación de miseria en zonas marginales, 11,0% vivían en tugurios, 32,5% eran analfabetos, 8,7% eran pensionados, 30,85% tenían trabajos remunerados y 39,05 realizaban diversos oficios para subsistir.

2.3.4.- LA SALUD DE LA MUJER
Atendiendo a las cifras de la OPS-OMS, la cobertura de atención a las gestantes en 1995 en el nivel institucional fue de 80%. En el mismo año, la atención institucional del parto fue de 77. La realidad vista por esta Brigada dista mucho de estas cifras, los problemas de accesibilidad, economicos,geográficos, etc hacen que el porcentaje real de cobertura sea mucho más bajo.

El aborto es la segunda causa de muerte materna, con 15% del total de las defunciones ocurridas por causa de la maternidad, lo que coincide con la demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos en las poblaciones de riesgo (su mayor incidencia se presenta en mujeres de 20 a 29 años).

2.4.- MORBIMORTALIDAD ATENDIENDO A LA CAUSA

2.4.1.- VIOLENCIA
La violencia que afecta al conjunto de la sociedad Colombiana desde hace décadas, hace que, el principal problema de salud de la población sean las lesiones por actos violentos, siendo el homicidio la primera causa de
muerte.

Las mujeres de 25 a 34 años y los niños de 5 a 14 años son los que presentan las tasas más altas de violencia familiar. Los departamentos de Santa Fe de Bogotá, San Andrés, Arauca, Meta, Risaralda, Quindío y Tolima
presentan las más altas tasas de todas las formas de maltrato en el grupo familiar.

En 1995 se estimó un total de 1.450.845 Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) por muertes violentas, de los cuales 67,4% (977.725) se debieron a homicidio, 18,5% (268.303) a accidentes de tráfico, 10,1% (145.988) a otros accidentes y 4,1% (58.830) a suicidios.

Del total de lesiones mortales por causas externas, 65,7% correspondieron a homicidios, seguidos por accidentes de tráfico, que representaron 20,5%.

El análisis por edad y sexo muestra que murieron en forma violenta 7,7 hombres por cada mujer: por homicidio, 14 hombres por cada mujer, por suicidio 3,3 y por cada uno de los tipos de accidentes, 3,9.

El fenómeno de la violencia en Colombia se genera y se perfila alrededor de un modelo de sociedad intrinsecamente conflictivo que hunde sus raices en la gestación histórica de la nacionalidad Colombiana.

Tres factores esenciales caracterizan ese modelo conflictivo de sociedad: la concentración de la tenencia de la tierra; la marginación estructural de las mayorias en la economia monetaria, y el monopolio elitista del poder para mantener los dos puntos anteriores.

  • · Concentración de la tierra: En 1.960 un 3,5% de propietarios disponia del 66% de la tierra cultibable; en el 2.000 el 1,3% de propietarios acumula el 48% de la tierra (Coeficiente Gini del sector es de 0,86 en 1.960, 0,82 en 1.970.
  • Marginación estructural de las mayorias en la economía monetaria: A finales de los 90 el 20% concentra el 52% de los ingresos, mientras un 57% de la población vive bajo la linea de la pobreza.
  • La impunidad del sistema judicial: El Poder Judicial esta en su mayoria sirviendo de cómplice de las politicas de impunidad ejercidas desde el Gobierno, datos de Desarrollo, Seguridad y Paz mostraron que en 1993 solo en 6% de los homicidios ocurridos en Cali se logró identificar a los agresores. La Policía Nacional estimó que solo en 17,2% de los homicidios se lograba aprehender a su autor, lo que no indica que este haya sido condenado .
  • Paramilitarismo como brazo ejecutor de limpieza social: Este fenomeno, de origenes complejos, y entre ramificaciones entre gobierno, ejercito, poderes económicos y terratenientes, permite al Gobierno de Colombia, por un lado, firmar todos los tratados internacionales referidos a Derechos Humanos y respeto de las minorias y por otro aplicar politicas sumamente represivas utilizando de forma encubierta a los autodenominados grupos de Autodefensa Unida de Colombia (AUC).

En este contexto, gran cantidad de personas se han visto obligadas a desplazarse desde sus lugares de origen para conservar su vida. El desplazamiento es un fenómeno de migración involuntaria producto de la violencia, que determina que personas y familias que no están directamente implicadas en la lucha, sufran sus graves consecuencias y se vean obligadas a movilizarse desde sus lugares de origen para proteger sus vidas o su integridad física.

Se estima que los porcentajes de actores armados responsables del desplazamiento son las fuerzas paramilitares (42%), las fuerzas militares (26%), la guerrilla (6%), y otros (26%). Los desplazamientos son provocados principalmente por amenazas (49%), asesinatos (15%), atentados (8%) y otros (28%).

2.4.2.- ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

A ) Enfermedades transmisibles.
Volvemos a insistir aquí en el subregistro y subdiagnostico que se produce a lo largo y ancho del país, en conversaciones con los responsables del Hospital Ricardo Pampuri en el Departamento de Arauca, especializado en Enfermedades Tropicales, estos responsables nos decían que no tienen los medios para diagnostico de Dengue, Enfermedad de Chagas, Tuberculosis, ETS, etc. Opinaban que de Enfermedad de Chagas casi todos los niños se
infectan y que de adultos estaban viendo las manifestaciones tardías de la enfermedad, de VIH no conocían la prevalencia pero opinaban que con algún tipo de ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) podría estar el 50% de la población. La sensación subjetiva que quedo en el grupo de trabajo que estuvimos allí es que las enfermedades transmisibles están fuera de control.

A continuación reflejamos, con las precisiones ya comentadas, las cifras aportadas por OPS-OMS (1.999) y PNUD (2.001) en sus informes.

- Desde 1996 se denunciaron alrededor de 452 casos / 100.000 Hb. de malaria, con tendencia ascendente.
- La fiebre amarilla presentó asimismo una tendencia ascendente en los últimos años.
- El dengue afecta a todos los grupos de edad y en especial al de 15 a 44 años. Desde 1989 se han venido diagnosticando fiebre hemorrágica del dengue y síndrome de choque del dengue.

El aumento de estas enfermedades en los últimos años, si bien en parte se explica por los cambios atmosféricos que han favorecido la reproducción de vectores, también tiene que ver con la descentralización y caída de los programas verticales de control de vectores, en el marco de la reforma del sector salud tendente a la descapitalización y privatización.

B) Enfermedades inmunoprevenibles
Si bien las tasas de cobertura vacunas publicadas afirman que desde 1.991 el 90% de la población infantil esta vacunada según calendario OPS-OMS, la realidad creemos es bastante peor, en el periodo 1.997-1.999 los niños menores de un año correctamente inmunizados contra tuberculosis y sarampión llega como máximo al 75%.

C) Cólera
El cólera se ha presentado en forma de brotes o casos aislados asociados a las precarias condiciones de vida de la población que habita la zona costera del Atlántico y del Pacífico y la región ribereña de los dos grandes ríos que cruzan el país de sur a norte, el Magdalena y el Cauca.

D) Enfermedades crónicas transmisibles
La tuberculosis, que presentaba una tendencia ascendente desde 1993, llegó a tasas de 28 por 100.000 habitantes en 1995.

Por la situación de quiebra de muchos Hospitales, se esta dejando de diagnosticar (falta de reactivos) y tratar a los posibles contactos.

E) Infecciones respiratorias agudas
Las infecciones respiratorias agudas siguen siendo el principal problema de salud de los menores de 5 años. En 1994 representaron el 23,1% del total de las consultas externas.

F) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Según el Informe del PNUD 2.001, el porcentaje de adultos con VIH/SIDA es del 0,31%, 10.000 mujeres en edad de 15-49 años y 1.000 niños entre 0-14 años.

Dado que las fuentes de datos son principalmentede Bogotá y Antióquia y habiendo constatado la falta de posibilidades diagnósticas de VIH/SIDA en otras zonas, podemos deducir que las cifras reales son superiores y que es un fenómeno que actua como una “bomba de relojeria” para el futuro.

G) Otras enfermedades de transmisión sexual
En zonas visitadas como Arauca y Comunidad del Guayabal en Caguan, se nos informa de estimaciones del 50% de la población con alguna de las posibles ETS.

2.4.3.- ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD.

A) Enfermedades cardiovasculares
Estas enfermedades constituyen la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres, y la primera
en el grupo de 45 a 64 años de edad.

B) Tumores malignos
Los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte en el grupo de 45 y más años y en las mujeres.

Es importante destacar el uso, abuso, y manipulación incorrecta de pesticidas, herbicidas, insecticidas, etc por parte de la población campesina. Se esta produciendo una contaminación de las fuentes agua, de los propios
alimentos tratados, (al utilizar dosis superiores a las necesarias y el producto más agresivo posible) asi como de los propios manipuladores del producto que no utilizan ningun sistema de protección.

3.- SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA

3.1.- ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

En fechas próximas, pero anteriores a nuestra llegada a Colombia, se había producido el Acto Legislativo 012, en el Parlamento que modificaba sustancialmente la financiación y provisión de los Servicios de Salud Públicos. Básicamente este Acto Legislativo descentralizaba el 100% de la gestión de los Servicios de Salud hacia las Municipalidades (Ayuntamientos), encargándose el Estado de pasar una cantidad económica por Habitante/año y que fuera la Municipalidad la que asuma la responsabilidad de contratar al personal sanitario y ofertar los servicios de salud. Esta cantidad estaba definida para el año 2001 en 160.000 pesos (aprox. 16.000 Ptas.)/ habitante.

Actualmente el sistema se basa en una organización mixta constituida por dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. Para su operación, el sistema establece cuatro pilares fundamentales:

- El régimen subsidiado distingue tres niveles: Nivel 1 (ingresos hasta un salrio minimo), Nivel 2 (entre uno y dos salarios minimos), Nivel 3 (mas de dos salarios minimos); un salario minimo para 2.001 esta fijado alrededor de 260.000 pesos (aprox 26.000 Ptas).

- Dentro del régimen subsidiado se establece un sistema de copago, que según vimos en el Departamento de Arauca establece para la consulta médica las siguientes cantidades:
Nivel 1: 1.500 pesos (aprox 150 Ptas); Nivel 2: 2.500 pesos; Nivel 3: 3.500 pesos; Citología en Nivel 1: 4.500 Pesos.

Para conseguir el carnet que acredita la entrada en el régimen subsidiado se realizan tramites a nivel de las Municipalidades y según nuestras informaciones la corrupción y compras de carnét es una practica habitual.

La realidad financiera actual es que muchos de los Hospitales y de las Empresas promotoras de salud, básicamente las privadas, están en quiebra, por lo que la prestación de servicios de salud es puramente teórica, las causas de esta quiebra financiera, según nos comentaban, están en la mala y corrupta gestión de los recursos, ya de por si escasos, aportados por el Estado.

Lógicamente los sectores de población mas afectados son los del régimen subsidiado, aunque los del régimen contributivo (asalariados) también se veían afectados por la quiebra de Hospitales y EPS.

La realidad vista en nuestra visita, es que el Sistema de Salud Publico se esta desmontando de forma organizada desde el Gobierno, las reforma “012” viene a consolidar aún mas esta tendencia, a la vez el sistema privado de
aseguramiento va creciendo y se observa claramente en la evolución del porcentaje de gasto sobre PIB que los Colombianos dedican de forma privada a la salud:
1.990: 2,07% sobre PIB; 1.994: 3,18%; 1.996: 4,2%; 1.998: 4,71%. según datos del PNUD en su Informe sobre el Desarrollo Humano 2.001.

4.- DISCUSIÓN Y PROPUESTAS

4.1.- PROBLEMÁTICA PRIORITARIA

Intentar priorizar los problemas de salud de una zona siempre es tarea dificil, ya que los criterios que se pueden emplear son variados.

  • La violencia es el principal problema de salud, necesita para su solución, un abordaje político. La actuaciones en este caso serian apoyar todas aquellas iniciativas que contribuyan a la disminución de las desigualdades y a la implantación de los Derechos Humanos.

A continuación priorizaremos aquellos problemas que por su vulnerabilidad a la actuación de proyectos de salud, es mas eficaz y eficiente abordar.

  • Potabilización de aguas
  • Canalización y tratamiento de aguas negras.
  • Programas de nutrición adulto/infantil.
  • Programas de Atención a la Mujer y Salud reproductiva
  • Programas de control de enfermedades transmisibles.
  • Programas de control de enfermedades crónicas no transmisibles.

Como Programas Transversales, presentes en cada una de las lineas priorizadas, debemos de contemplar los dos siguientes:

  • Programas de Educación para la Salud (E.P.S.),
  • Programas de Capacitación de Promotores de Salud.

4.2.- PROPUESTAS DE ACTUACIÓN

Logicamente el Sistema Nacional de Salud de Colombia deberia asegurar el derecho a la salud, pero, la salud, ha dejado de ser un derecho del ciudadano Colombiano y se ha convertido en un bien sujeto al libre mercado.

Ante esta situación caben dos alternativas que no son excluyentes, sino que deben de ir intimamente unidas:

1.- EXIGIR al Gobierno que asuma su obligación de garantizar el derecho a la salud de su población, retomando por tanto la financiación y provision de servicios dedicando un porcentaje suficiente del PIB.

2.- PROYECTOS DE SALUD, desarrollo por parte de las Comunidades de Proyectos de Salud, buscando la financiación a través de organizaciones de solidaridad y/o Agencias de Cooperación.