Vª Delegación
del Estado español a Iraq
Un vuelo solidario
a Iraq
Por un 2003 sin guerra ni sanciones
Campaña
Estatal por el Levantamiento de las Sanciones a Iraq
Teléfono de información: 91 531 75 99
CSCAweb, diciembre de 2002
HOJA
DE PREINSCRIPCIÓN
El
envío de esta información no determina inscripción
al viaje
No se ha
de realizar el ingreso bancario hasta recibir la confirmación
de aceptación de la inscripción
Las personas preinscritas en alguno de los puntos del Estado
deben rellenar igualmente el siguiente formulario
Nombre:
Apellidos:
Edad:
Profesión:
e-Mail:
Teléfono(s) de contacto:
Dirección
postal:
Ciudad:
Código Postal/Zip Code:
Provincia o Estado:
País:
Nacionalidad:
Núm. de pasaporte:
Lugar, fecha de expedición:
Válido hasta (dd/mm/aaaa):
¿Perteneces
en la actualidad a alguna organización social, sindical
o política? En caso afirmativo, indica acto seguido a
cuál o cuáles e indica el nombre de la persona
de contacto en la organizacíon y teléfono de la
misma...
¿Deseas
viajar como profesional de algún de medio de comunicación?
En caso afirmativo, indica acto seguido a qué medio perteneces...
¿Estás
ya preinscrito en alguno de los puntos de contacto de la CELSI?
En caso afirmativo, indica en cuál...
Si
estás ya preinscrito, ¿has realizado el ingreso
bancario?
¿Has
viajado con anterioridad a Iraq?
¿O
a algún(os) otro(s) país(es) árabe(s) o
de la zona? En caso afirmativo, indica a cuál o cuáles
has viajado anteriormente...
Indica
brevemente por qué quieres viajar a Iraq...
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